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 Ajustement du traitement de la BPCO en dehors des phases d'exacerbation

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marie45310
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MessageSujet: Ajustement du traitement de la BPCO en dehors des phases d'exacerbation    Jeu 29 Déc - 16:50

Ajustement du traitement de la BPCO en dehors des phases d'exacerbation

L'approche globale de la BPCO en phase stable est caractérisée par un traitement d'intensité progressive dépendant du degré de sévérité de la maladie. La sévérité de la maladie est déterminée par la gravité des symptômes et par l'intensité de la limitation des débits aériens. D'autres facteurs pondèrent l'approche tels que fréquence et sévérité des exacerbations, types de complications, insuffisance respiratoire, comorbidités (maladies cardiovasculaires, troubles du sommeil, etc.) et état général du patient.

Education thérapeutique

Le recours à l'éducation thérapeutique est utile pour améliorer les habilités pratiques du patient, sa capacité à assumer la maladie, ainsi que son état de santé en général. De plus, l'éducation du patient est efficace pour atteindre certains buts, notamment la cessation tabagique (niveau de preuve A),18 améliorer les réponses du patient aux exacerbations aiguës (niveau de preuve B),20 et initier des discussions sur la problématique de fin de vie (niveau de preuve B).19

Principe du traitement pharmacologique

Les conséquences fonctionnelles et les perspectives thérapeutiques propres à la BPCO dépendent de la contribution relative des divers processus suivants :

­ rétrécissement inflammatoire ;

­ altérations structurales des bronches et des bronchioles ;
­ perturbation de la clairance muco-ciliaire ;

digestion protéolytique de la trame conjonctive des poumons résultant en une diminution des forces de tension maintenant les voies aériennes béantes ;

­ diminution de la surface des alvéoles et du lit capillaire ;

­ hyperinflation pulmonaire causée par la diminution des forces de rappel élastique et par l'expiration ralentie et incomplète ;

­ augmentation des résistances vasculaires pulmonaires causée par les mécanismes vasoconstricteurs et une réduction du lit vasculaire capillaire.

La pharmacothérapie est utilisée pour prévenir et contrôler les symptômes, réduire la fréquence et la sévérité des exacerbations, améliorer l'état général et augmenter la tolérance à l'effort. Il est à noter qu'il n'existe aucune médication de la BPCO capable de modifier le déclin à long terme de la fonction pulmonaire Cependant, ce fait ne devrait pas décourager les efforts de recourir à la médication pour au moins contrôler les symptômes. Elle peut se faire au moyen d'un spray doseur, d'une poudre à inhaler ou, éventuellement, d'une solution administrée par un nébuliseur (le terme d'aérosol est souvent utilisé de manière improprement restrictive pour décrire l'administration par nébuliseur, alors que toutes les particules en suspension dans l'air sont des aérosols).

Bronchodilatateurs (tableau 2)

Les bronchodilatateurs jouent un rôle central dans la prise en charge symptomatique de la BPCO Ils sont donnés soit à la demande pour le soulagement d'exacerbations symptomatiques, soit sur une base régulière pour prévenir et réduire des symptômes chroniques ; dans cette indication, les bronchodilatateurs à longue durée d'action sont préférés car ils simplifient le schéma thérapeutique. Le choix entre ß2 agonistes, anticholinergique et méthylxanthine dépend de la réponse du patient. Chaque catégorie de bronchodilatateurs a été démontrée comme capable d'augmenter la capacité à l'effort des malades atteints de BPCO sans nécessairement améliorer de façon significative le VMS (niveau de preuve A).23 Cela est notamment dû à un effet favorable sur les volumes pulmonaires, avec diminution de l'hyperinflation, même en l'absence d'effet sur les débits expiratoires forcés. Un traitement régulier à base de bronchodilatateur à courte durée d'action est moins coûteux mais aussi moins facile à suivre qu'un traitement à base de bronchodilatateur à longue durée d'action.


La combinaison de bronchodilatateurs peut améliorer leur efficacité et réduire le risque d'effets secondaires comparée à une augmentation des doses d'un seul type de bronchodilatateur. La combinaison d'un ß2 agoniste à courte durée d'action et d'un anticholinergique (ipratropium) produit une augmentation du FEV1 (forced expiratory volume in 1 seconde) plus importante et de plus longue durée que chacun pris isolément, sans provoquer de tachyphylaxie à échéance de 90 jours de traitement

D'une façon générale, la thérapie en inhalation est préférée à la forme per os pour les ß2 agonistes et les anticholinergiques. Certains patients nécessitent un traitement à hautes doses de bronchodilatateurs administrés en nébulisation, spécialement s'ils ont eu l'occasion d'éprouver un bénéfice subjectif significatif lors du traitement d'une exacerbation aiguë antérieure. Les preuves scientifiques d'un avantage de la nébulisation par rapport à l'inhalation d'un spray doseur ou d'une poudre font défaut. En principe, le recours à un nébuliseur dans le traitement d'entretien de la BPCO n'est pas nécessaire, à moins d'une documentation fonctionnelle convaincante.

Glucocorticostéroïdes

Comme l'inflammation est une caractéristique de la BPCO, les médicaments anti-inflammatoires peuvent théoriquement avoir un effet positif dans le contrôle des symptômes, dans la prévention des exacerbations et sur le ralentissement du processus de progression de la maladie. Cependant, la réponse de l'inflammation aux corticostéroïdes est limitée dans la BPCO contrairement à son efficacité démontrée dans l'asthme.

Un traitement prolongé à l'aide d'un glucocorticostéroïde en inhalation ne modifie pas le déclin à long terme du FEV1 chez les patients atteints de BPCO

Un traitement régulier à base de glucocorticostéroïde inhalé n'est approprié que chez les patients symptomatiques chez lesquels une réponse spirométrique documentée à ces médicaments a pu être apportée. Un autre groupe est constitué par ceux dont le FEV1 est inférieur à 50% de la valeur prédite et qui en plus sont affectés d'exacerbations répétées, qui ont nécessité le recours des traitements antibiotiques ou stéroïdiens par voie orale

La relation dose-réponse et la sécurité à long terme des glucocorticostéroïdes inhalés dans la BPCO n'est pas connue. Un essai de six semaines à trois mois de stéroïdes inhalés pour identifier les patients avec BPCO qui pourraient bénéficier d'un traitement à long terme, peut être tenté. Il a été également proposé de recourir à un traitement de glucocorticostéroïdes par voie orale pendant deux semaines pour identifier les patients susceptibles de bénéficier d'un traitement à long terme à l'aide de stéroïdes oraux ou inhalés. Cependant, il apparaît que chez les patients atteints de BPCO le résultat d'un traitement à court terme par stéroïdes par voie orale est souvent négatif et ne prédit peut-être pas la réponse à long terme d'un traitement de stéroïde inhalé.

Un traitement au long cours à base de stéroïdes par voie orale n'est pas recommandé dans la BPCO (niveau de preuve A). Il n'existe en effet aucune preuve d'un bénéfice à long terme de ce traitement. De plus, un effet secondaire connu sous ce traitement est la myopathie stéroïdienne qui elle-même peut contribuer à un état de faiblesse musculaire, à une dégradation fonctionnelle et à une insuffisance respiratoire chez les patients à un stade avancé de leur maladie.

Autres agents pharmacologiques

I Antibiotiques : l'usage d'un antibiotique en dehors du traitement des exacerbations infectieuses de la BPCO ou d'autres infections bactériennes n'est pas recommandé (niveau de preuve A).29

I Vaccin : la vaccination antigrippale est en mesure de réduire la morbidité et la mortalité des patients atteints de BPCO d'environ 50%. Il doit être administré en automne ou, en automne et en hiver, de chaque année (niveau de preuve A).30 La vaccination antipneumococcique à l'aide d'un vaccin contenant les sérotypes de 23 souches virulentes a été largement utilisée dans la BPCO mais les preuves de son efficacité pour une recommandation à large échelle ne sont pas aussi bien établies que pour le vaccin antigrippal (niveau de preuve B).31

I Thérapie d'augmentation d'* -1-antiprotéase : les jeunes patients atteints d'une déficience sévère en alpha-1-antitrypsine et souffrant d'un emphysème documenté peuvent être considérés comme candidats à une thérapie d'augmentation d'*-1-antitrypsine (niveau de preuve C). Il s'agit toutefois d'un traitement très coûteux et qui n'est pas disponible dans tous les pays. En Suisse, il n'est pas remboursé par l'assurance de base en raison du niveau de preuve insuffisant. Il n'est certainement pas recommandé dans les cas de BPCO non liés à une déficience sévère en *-1-antitrypisine

I Agents antioxydants : les antioxydants, en particulier la N-acétylcystéine, sont en mesure de réduire la fréquence des exacerbations de la bronchite chronique et ont un rôle dans la prise en charge des patients avec exacerbations répétées (niveau de preuve B).

I Agents immunomodulateurs : une diminution de la sévérité des exacerbations de BPCO a été démontrée par l'usage d'un immunomodulateur mais ces résultats n'ont pas encore été dupliqués. La prescription d'un tel agent est à considérer de cas en cas mais son usage régulier à large échelle ne peut encore être recommandé sur la base de la seule bonne étude publiée jusqu'ici sur la BPCO (niveau de preuve B).33

I Antitussif : la toux, bien que parfois invalidante pour le patient, joue un rôle protecteur significatif. Ainsi, l'usage régulier d'antitussif est contre-indiqué dans la BPCO stable (niveau de preuve D).

I Agents muco-régulateurs (ambroxol, erdostéine, carbocistéine) : bien que de cas en cas les patients avec expectorations visqueuses puissent bénéficier de la prescription de mucolytiques, le bénéfice symptomatique pour l'ensemble des patients atteints de BPCO paraît limité. L'usage large de ces agents n'est donc pas recommandé (niveau de preuve D).34

I Autres : le nédocromil et les antileucotriènes ne peuvent être recommandés à défaut d'études attestant de leur efficacité dans cette indication. Les méthodes alternatives telles que phytothérapie, acupuncture et homéopathie n'ont pas été testées de façon adéquate dans la BPCO et ne peuvent donc être recommandées.

Réhabilitation respiratoire

Les buts principaux de la réhabilitation respiratoire sont de réduire les symptômes, améliorer la qualité de vie, et augmenter la participation physique et émotionnelle aux activités quotidiennes. La réhabilitation respiratoire couvre de nombreuses conditions non pulmonaires telles que le déconditionnement à l'exercice physique, l'isolement social, la dépression, la fonte musculaire et la perte pondérale. Les patients atteints de BPCO bénéficient, quel que soit le stade de la maladie, de programmes de réentraînement physique qui améliorent tant la tolérance à l'exercice que les symptômes de dyspnée et de fatigue (niveau de preuve A).36 Les bénéfices d'un programme de réhabilitation respiratoire ont été apportés autant par les programmes de réhabilitation hospitalière qu'ambulatoire ou dans un contexte domiciliaire.

La réhabilitation respiratoire implique l'intervention de divers professionnels de la santé. Un programme complet de réhabilitation respiratoire inclut le réentraînement physique, les conseils diététiques et l'éducation thérapeutique. Une anamnèse et un examen physique détaillés, de même que des épreuves fonctionnelles sont importants pour déterminer l'adéquation de l'entrée dans le programme et établir le status de base. En fin de programme, il convient de mesurer les progrès en testant la capacité à l'exercice, l'évolution des symptômes en cours d'effort et la force musculaire tant au niveau respiratoire que dans le domaine locomoteur.

Oxygénothérapie

L'administration au long cours d'oxygène aux patients BPCO souffrant d'une hypoxémie chronique, prolonge l'espérance de vie (niveau de preuve A).29,34,37 Ce traitement exerce un impact bénéfique sur l'hémodynamique pulmonaire, les caractéristiques hématologiques, la capacité à l'exercice et l'état mental. L'oxygénothérapie continue est généralement introduite chez les patients avec les caractéristiques suivantes :

­ PaO2 en dessous de 55 mmHg (7,3 kPa) ou

­ PaO2 entre 55 mmHg (7,3 kPa) et 60 mmHg (8,0 kPa) pour autant que le patient présente une hypertension pulmonaire, une polycythémie (hématocrite > 55%) ou des œdèmes périphériques liés à une insuffisance cardiaque droite.

Le but de l'oxygénothérapie est d'élever la PaO2 au moins à 60 mmHg (8,0 kPa) au repos et d'assurer une SaO2 d'au moins 90%. Pour avoir un effet sur la survie, l'administration d'oxygène doit avoir lieu au minimum 15 h par jour, si possible le plus proche de 24 h sur 24 h. La prescription doit préciser le type de source (liquide ou gazeuse), ainsi que la méthode d'administration, la durée d'utilisation, le débit au repos, celui à l'exercice et celui pendant le sommeil. En Suisse, l'Office fédéral des assurances sociales limite le remboursement de l'oxygénothérapie continue à la prescription par un pneumologue et au respect des indications ci-dessus. De plus, il exige pour la prescription d'oxygène liquide que le patient démontre qu'il utilise son oxygène plusieurs heures par jour pour déambuler hors de son domicile.

Assistance ventilatoire non invasive

Certains patients hypercapniques bénéficient d'une ventilation assistée non invasive par masque nasal ou facial sous forme de séances diurnes et/ou de ventilation nocturne. Il n'existe pourtant pas encore d'étude prospective contrôlée permettant d'établir avec précision sous quelles modalités et quels patients pourraient bénéficier (espérance et/ou qualité de vie) de ce mode de traitement. Plusieurs études rétrospectives, non contrôlées, suggèrent une diminution nette des hospitalisations pour exacerbation dans les années qui suivent l'introduction d'un tel traitement. L'indication semble donc se circonscrire aux BPCO hypercapniques caractérisées par une évolution instable avec de fréquentes décompensations. La prescription est soumise en Suisse à un contrôle par une commission d'experts mandatés par la Ligue pulmonaire suisse.

Traitements chirurgicaux

L'exérèse chirurgicale de volumineuses bulles (bullectomie) chez les patients sélectionnés est en mesure de réduire la dyspnée et d'améliorer la fonction pulmonaire (niveau de preuve C).

La chirurgie de réduction de volume constitue un traitement palliatif dont les limites d'indications doivent encore être précisées. Certaines études ouvertes ont montré des résultats encourageants mais il faut encore attendre le résultat d'essais contrôlés et randomisés pour juger de l'efficacité de cette approche chirurgicale par rapport à une thérapie conventionnelle vigoureuse. Une étude récente a montré une mortalité significativement plus élevée d'un groupe opéré par rapport à un groupe traité médicalement dans les cas d'emphysème diffus associés à une atteinte fonctionnelle très sévère caractérisée en particulier par un test de diffusion du CO très bas.
Parmi les patients au stade avancé de la BPCO et sélectionnés de façon soigneuse, la transplantation pulmonaire a montré qu'elle était en mesure d'augmenter la qualité de vie et la capacité fonctionnelle (niveau de preuve C).

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