L'asthme de l'adulte

L'asthme de l'adulte

[?] Qu'est-ce que c'est ?

L'asthme est
une maladie pulmonaire définie par une gêne bronchique à l'expiration. Cette
gêne est réversible, spontanément ou sous traitement.

Trois mécanismes
principaux l'expliquent :

Inflammation des
bronches ;
Hyper-réactivité
bronchique ;
Diminution de calibre
(diamètre) de ces dernières = bronchoconstriction.

Le sujet
asthmatique est le plus souvent un sujet ayant un terrain allergique. Celui-ci
présente une réaction immunitaire excessive (afflux très important
d'Immunoglobulines E) vis à vis d'un agent extérieur : l'agent responsable est
appelé allergène.

L'inhalation
de l'allergène provoque une diminution du diamètre des bronches (hyperréactivité
bronchique) et une libération de médiateurs chimiques.

Certains de
ces médiateurs, en association avec d'autres cellules de l'inflammation (les
polynucléaires éosinophiles) agissent à plus long terme et engendrent des
altérations de la muqueuse bronchique. Un état inflammatoire chronique des
bronches est créé et sera la cible privilégiée du traitement de fond de la
maladie asthmatique.

L'importance
des altérations et de l'état inflammatoire bronchique est corrélé à la gravité
de l'asthme.

[?] Causes et facteurs de
risque

Il est
fondamental pour l'avenir de l'asthmatique de déterminer la cause de son
asthme.

Lorsque
l'allergène est identifié, on parle d'asthme allergique, atopique ou encore
d'hyperréactivité bronchique spécifique. La substance allergisante peut se
présenter sous forme inhalée (dans l'air) ou sous forme ingérée (aliments ou
médicaments).

Dans l'air,
les plus fréquemment en cause sont les poussières de maison, les pollens, les
moisissures, ou encore des éléments présents dans l'environnement professionnel
du malade : farine du boulanger par exemple.

Dans certains
cas, l'élément responsable de l'asthme ne peut être mis en évidence. On parle
d'hyperréactivité bronchique non spécifique.

Dans les deux
cas, il convient de rechercher des facteurs aggravants de la maladie asthmatique
tels le tabagisme (actif ou passif), un effort physique, un stress,
ect...

Sont également
recherchés : un reflux gastro-oesophagien ou une vascularite.

La notion d'un
terrain familial ou personnel allergique peut se retrouver lors du diagnostic
d'asthme.

[?] Les signes de la
maladie

La fréquence
et le degré des symptômes varient largement d'un patient à l'autre et d'un
moment à l'autre chez le même sujet.

On distingue
la crise d'asthme paroxystique, l'asthme à dyspnée continue et l'asthme aigu
grave.

La crise d'asthme
paroxystique :

On lui connaît
trois phases :

La première est constituée
de signes annonciateurs de la crise (parfois absents) : une toux, le contact
avec l'allergène ;
La deuxième est la crise
proprement dite avec gêne respiratoire aiguë. Elle se produit souvent la nuit,
le malade a une respiration sifflante, surtout à l'expiration, qui peut être
entendue par son entourage ; il préfère être assis au bord du lit. Il ressent
une oppression thoracique, son essoufflement s'accompagne d'une distension de
son thorax ;
Dans un troisième temps,
ces signes régressent, d'autant plus rapidement que le traitement a été précoce.
Le patient tousse et expectore (crachats).

L'asthme à dyspnée continue touche en général des
gens plus âgés et se caractérise par une persistance des symptômes respiratoires
même entre les crises.

L'asthme aigu grave peut survenir d'emblée ou sur un
terrain d'asthme instable. L'asthme instable se reconnaît par une augmentation
de la fréquence des crises (plusieurs crises aiguës simples dans une même
journée : attaque d'asthme), par une dégradation du débit expiratoire de
pointe (DEP ou peak flow) ou par une plus grande consommation de médicaments
traitant les crises.

Lors d'un
asthme aigu grave, le patient ne peut pas prononcer des phrases entières sans
faire de pauses pour respirer. Sa respiration est inefficace, il se fatigue,
s'agite, est anxieux, devient cyanosé. Il peut devenir confus dans ses propos
ceci témoignant d'une défaillance respiratoire progressive.

[?] La consultation

Lors d'une
crise d'asthme paroxystique, l'examen clinique met en évidence un thorax
distendu, bloqué en inspiration forcée, une respiration sifflante.
L'auscultation pulmonaire révèle des sifflements expiratoires.

L'asthme aigu
grave décrit une cyanose, une diminution des sifflements voire un silence
auscultatoire. Les fréquences respiratoire et cardiaque sont augmentées. Il
apparaît un épuisement respiratoire progressif avec utilisation des muscles
respiratoires accessoires. Ces signes nécessitent une hospitalisation en urgence
par le SAMU.

[?] Examens et analyses
complémentaires

Afin de mettre
en évidence l'origine allergique de l'asthme, il est d'abord indispensable
d'effectuer un interrogatoire très poussé sur les modalités de survenue des
crises (pour identifier l'allergène en cause).

On pratique
des examens biologiques à la recherche de marqueurs témoignant d'une allergie :
augmentation des globules blancs éosinophiles et des immunoglobulines E totales
et/ou spécifiques dans le sang. On réalise également des tests cutanés
allergologiques.

La mesure du
débit expiratoire de pointe (DEP ou peak flow) se révèle très utile. La
radiographie de thorax, les gaz du sang pour quantifier l'oxygénation du sang,
la numération de la formule sanguine et des épreuves respiratoires peuvent aussi
être réalisés.

[?] Evolution de la maladie

L'asthme
paroxystique se présente sous la forme de crises entrecoupées de périodes
d'accalmies, imprévisibles quant à leur durée.

La crise
d'asthme paroxystique cède le plus souvent sous traitement. Elle peut cependant
récidiver. Elle peut aussi se compliquer d'atélectasie (rétraction de tout ou
partie d'un poumon), d'un pneumothorax, d'air dans les tissus (thoraciques et
sous-cutané), d'une insuffisance cardiaque.

Cette forme
d'asthme peut évoluer sur le mode d'un asthme à dyspnée continue.

L'asthme aigu
grave peut aussi récidiver et être mortel.

[?] Ne pas confondre avec...

Chez l'adulte, il
faut distinguer l'asthme :

D'une insuffisance
cardiaque ;
D'une broncho-pneumopathie
chronique obstructive ;
D'une tumeur bénigne de la
trachée ou des bronches ;
D'un cancer trachéal ou
bronchique.

[?] Traitement

Il est fonction
de la gravité de l'asthme.

Les premières
mesures reposeront sur l'élimination du contact avec l'allergène ainsi que sur
la suppression des facteurs favorisants les crises. La kinésithérapie
respiratoire peut se révéler très utile chez les sujets présentant des
sécrétions bronchiques.

On classe
l'asthme en quatre stades de sévérité selon les symptômes, les crises,
l'existence ou non d'un asthme nocturne, l'état clinique entre les crises, la
fréquence de recours aux médicaments inhalés et le débit expiratoire de
pointe (DEP). A chacun des quatre stades, sera attribué un traitement différent.
La sévérité de l'asthme croit du stade 1 au stade 4.

La crise
d'asthme aigu grave ou état de mal asthmatique se soigne systématiquement à
l'hôpital, son traitement ne sera pas abordé ici.

On distingue
le traitement de la crise et le traitement de fond.

[?] Traitement

Traitement de l'inflammation

Il est
primordial pour éviter la survenue de crises et il est trop souvent négligé par
les patients.

Le traitement
repose principalement sur la prise quotidienne de [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]
ou de [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]. Leur
but est de réduire l'inflammation locale et l'hyperréactivité des bronches. Ces
produits ne permettent pas de traiter la crise.

Un autre type
d'anti-inflammatoires est également disponible : les [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien].
Ils agissent en bloquant l'action des leucotriènes, substances
bronchoconstrictrices qui augmentent l'inflammation et la sécrétion de mucus par
les bronches.

Traitement de la bronchoconstriction

Des [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]
sont parfois prescrits en prise quotidienne pour le traitement de fond. Ils sont
bronchodilatateurs par un effet anticholinergique local au niveau de la
musculature des bronches.

Des [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]
inhalés ou par voie orale sont parfois associés au traitement anti-inflammatoire
mais jamais donnés seuls. Ces composés sont des substances à longue durée
d'action.

La [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien] est le bronchodilatateur le
plus ancien. Elle est de moins en moins utilisée car elle présente des effets
secondaires (digestifs, cardiaques et neurologiques) et une marge thérapeutique
faible. En bref, il est difficile d'ajuster la posologie pour avoir un
traitement efficace sans risque de toxicité.

Traitement de la crise = traitement de la
bronchoconstriction

Le traitement
de référence de la crise d'asthme est la prise de bronchodilatateurs
bêta2 stimulants. Ces produits, administrés en inhalation, permettent
immédiatement un relâchement de la musculature bronchique aboutissant à une
bronchodilatation et un soulagement.

L'emploi des
dispositifs d'inhalation n'est pas toujours très aisé, surtout chez l'enfant qui
peut avoir des difficultés à coordonner son inspiration et le déclenchement du
dispositif. Dans ce cas, il existe des chambres d'inhalation qui permettent de
surmonter cette difficulté.

En cas de
crise grave, des [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien] par voie orale
ou sous-cutanée peuvent également être prescrits.