Toux chronique : et si c’était un « Cough Hypersensitivity Syndrome » ?

Toux chronique : et si c’était un « Cough Hypersensitivity Syndrome » ?
Stéphanie Lavaud
Auteurs et déclarations


La toux est une des manifestations classiques de l’asthme, mais une toux persistante chez un asthmatique indique soit que l’asthme n’est pas contrôlé et que le traitement doit être adapté (Global Initiative for Asthma 2014), soit qu’il ne s’agit pas de l’asthme. Il importe alors rechercher l’étiologie et la traiter. Après avoir éliminé un éventuel reflux gastro-oesophagien (RGO), il faut avoir en tête un nouveau concept, le « Cough Hypersensitivity Syndrome » que le Pr Roger Escamilla (pneumologue au CHU de Toulouse) a qualifié de « fibromyalgie du pneumologue » lors du [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien] 2015.
Tester la possibilité d’un RGO
Que faire devant une toux disproportionnée, inhabituelle, réfractaire au traitement de l’asthme c’est-à-dire quand les anti-inflammatoires et les corticoïdes inhalés n’ont plus d’effet ? La première chose est de rechercher un éventuel RGO.
En effet, la toux est un des symptômes du RGO, très fréquent dans l’asthme (40% des patients). Par ailleurs, le RGO est souvent silencieux chez les asthmatiques, sans signes digestifs.
Dans ce cas, le praticien est alors confronté à deux attitudes possibles :
Soit adopter une stratégie empirique. C’est-à-dire prescrire des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à forte dose matin et soir pendant 3 mois, « tout en sachant que chez l’asthmatique les effets des IPP sont non constants et que certains ne font pas mieux qu’un placebo sur la toux [2] » précise le Pr Escamilla.
Soit mener une stratégie d’ « investigation » en proposant une pH-métrie avec manométrie. « La gastroscopie est inutile ici» indique le pneumologue.
Evoquer une « fibromyalgie du pneumologue »
Si le patient tousse toujours, et que le diagnostic de RGO a été éliminé, c’est peut-être le moment d’évoquer ce nouveau concept, défini par les experts comme le « Cough Hypersensitivity Syndrome » [3]. « Il s’agit d’un syndrome clinique caractérisé par une toux gênante souvent déclenchée par une exposition thermique, mécanique ou chimique de bas niveau. Ce sont des gens qui vont être hypersensibles en ce qui concerne leur réflexe tussigène ». Le syndrome débute souvent après une infection virale des voies aériennes, un stress,…
En termes de physiopathologie, on retrouve le même modèle que dans la fibromyalgie. « La toux réfractaire au traitement, c’est en quelque sorte la fibromyalgie du pneumologue » considère le Pr Escamilla. Les patients vont tousser suite à des stimuli qui sont bien supportés par tout le monde. Et les stimuli habituellement nocifs vont entrainer une toux exagérée. Dans ce modèle de neuropathie « sensitive », il se produit une sensibilisation (périphérique et centrale ?) du réflexe de toux secondaire à l’inflammation des voies aériennes (infection virale, RGO,…). A partir de ce moment-là, le patient déclenche une toux pathologique. Tout stimulus, qu’il soit nocif ou non, va entrainer une toux particulièrement invalidante.
Un des acteurs principaux de cette anomalie est le canal TRP pour Transient Receptor Potential, en particulier le TRP A1 et V1 [3]. Ces canaux sont activés par différents aliments ou épices comme la moutarde, l’ail, le chocolat, les épices, le cannabis et le piment. « Demander au patient ce qui le fait tousser est une façon d’identifier ce syndrome. »

Les signes du CHS à investiguer au cours de l’interrogatoire Signe d’irritation de la gorge ou du haut de la poitrine ; Toux déclenchée par des stimuli non tussigènes (parler, ..) ; La toux est exagérée, très augmentée par des facteurs déclencheurs classiques ; Des quintes difficiles à contrôler ; Facteurs déclencheurs - chanter, parler, Rire, inspiration profonde - changement de températures (transition thermique) - parfum - position allongée sur le dos - manger - exercice physique

 
En attendant les neuromodulateurs, proposer …des pastilles au menthol
« En pratique, la conduite à tenir, c’est généralement de s’interroger sur la possibilité d’un asthme mal contrôlé et de renforcer le traitement en passant par les différents paliers tels que définit par le GINA, indique le Pr Escamilla. En sachant que les corticoïdes inhalés ne fonctionnent pas très bien sur la toux alors qu’ils donnent de meilleurs résultats par voie générale. Par ailleurs, les antileucotriènes qui arrivent en deuxième ligne pourraient être proposés plus tôt dans les toux chroniques. A ce stade, deux solutions, soit la toux a disparu, soit la toux persiste alors qu’on est sûr que l’asthme va bien et que le souffle est normal. On peut alors évoquer un « cough hypersensitivity syndrome ».
Dans cette situation, il reste les antitussifs avec codéïne comme « gold standard », de même que les « vieux anti-H1 » malheureusement non dénués d’effets indésirables (somnolence).
« L’avenir du traitement du CHS passe par les neuromodulateurs et celui qui, jusqu’à présent, a montré la meilleure efficacité, c’est la gabapentine (Neurotin). En attendant de nouvelles thérapeutiques, encore dans les pipelines des laboratoires, ce qui marche bien, ce sont les bonnes « vieilles » pastilles au menthol, de préférence sans sucre. La menthe est en effet un agoniste de certains récepteurs TRP-1. L’industrie du Tabac  s’en est servie pour répondre aux femmes qui se plaignaient que les cigarettes les faisaient tousser, avant que les chercheurs ne démontrent que fumer des cigarettes mentholées masque les signes d’atteintes pulmonaires [4]. La preuve donc que ça marche » a conclut le pneumologue toulousain.
 
A signaler : la sortie de l’ouvrage « Toux Chronique » sous l'égide de la SPLF, coordination Alain Didier et Roger Escamilla, Editions Margaux Orange, 2015.

Le Pr Escamilla a déclaré des liens d’intérêt : Almirall, Astra-Zeneca, Boerhinger-Ingelheim, GSK, MSD, Novartis, Nycomed Takeda, Pfizer et Pierre Fabre.