Vous êtes adulte handicapé

Votre protection sociale


La loi Handicap, promulguée en 2005, a apporté trois nouveautés pour une prise en charge personnalisée et globale du handicap : le droit à compensation, la création des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), le remplacement de la COTOREP par la Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH).
Cependant, elle ne modifie pas les aides et les prestations qui relèvent de l'Assurance Maladie.




La loi sur le handicap


La loi apporte une définition du handicap : « Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d'activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d'une altération substantielle, durable ou définitive d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap ou d'un trouble de santé invalidant. »
(source : ministère de la Santé et des solidarités, 11/04/2006).

La loi sur le handicap crée notamment :

• Le droit à compensation : il vise à permettre à la personne handicapée de faire face aux conséquences de son handicap dans sa vie quotidienne, en prenant en compte ses besoins, ses attentes et ses choix de vie, exprimés dans son « projet de vie ».
  
• La prestation de compensation du handicap (PCH) qui englobe des aides de toute nature en fonction des besoins et du « projet de vie » de la personne handicapée, sans conditions de ressources. À noter que cette prestation n'est pas attribuée par l'Assurance Maladie.
  
• La maison départementale des personnes handicapées (MDPH) : lieu d'information et d'accompagnement, elle possède une équipe pluridisciplinaire qui évalue les besoins des personnes handicapées. Elle reçoit toutes les demandes de droits ou prestations qui relèvent de la CDAPH, notamment l'allocation aux adultes handicapés (AAH).
  À noter que l'AAH est attribuée par la caisse d'allocations familiales (CAF). Renseignez-vous auprès d'elle ou de la MDPH pour en bénéficier.
  
• La Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH) - en remplacement de la Commission technique d'orientation et de reclassement professionnel (COTOREP) - évalue le degré d'incapacité et accorde la carte d'invalidité.
  

Votre protection sociale : le régime général


Plusieurs situations peuvent se présenter :

1. Vous êtes un adulte handicapé exerçant une activité professionnelle rémunérée
Vous êtes affilié au régime d'assurance maladie dont relève votre activité. Sous réserve de remplir les conditions d'ouverture des droits, vous demeurez couvert pendant vos arrêts de travail et pouvez percevoir des indemnités journalières.

2. Vous n'exercez pas d'activité professionnelle rémunérée
Si vous n'êtes pas déjà couvert par un régime obligatoire d'assurance maladie, vous pouvez demander à être admis au régime général d'assurance maladie en tant que :

• Ayant droit, c'est-à-dire comme bénéficiaire des mêmes droits au remboursement de soins qu'un assuré. Vous pouvez être l'ayant droit d'un(e) assuré(e) si vous êtes son époux(se), concubin(e), partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS), l'un(e) de ses enfants, ou si vous avez vécu plus d'un an à la charge de l'assuré(e).
  
• Bénéficiaire de l'AAH : l'attribution de cette allocation ouvre droit en effet à l'affiliation gratuite au régime général d'assurance maladie. Adressez votre attestation, délivrée par la CAF, à votre caisse d'Assurance Maladie.
  
• Bénéficiaire d'une pension d'invalidité.
  
• Bénéficiaire d'une pension de retraite. Adressez votre justificatif à votre caisse d'Assurance Maladie.
  

À noter : si l'AAH vous a été supprimée et que vous ne bénéficiez pas d'une protection sociale à un autre titre (activité professionnelle rémunérée, pension d'invalidité, etc.), vous bénéficiez du maintien de vos droits au remboursement des soins pendant un an, en cas de maladie et de maternité.

3. La CMU de base
À défaut d'être affilié au régime général d'assurance maladie (au titre d'une activité professionnelle rémunérée, pension d'invalidité, etc.), vous devez être affilié à la couverture maladie universelle (CMU) de base par votre caisse d'Assurance Maladie.
Vos ayant droits bénéficieront des mêmes prestations que vous. Attention cependant, car vous ne serez pas exonéré du ticket modérateur, c'est-à-dire de la partie des soins et frais médicaux non prise en charge par l'Assurance Maladie.

La complémentaire santé


Si vous êtes allocataire de l'AAH, vous ne pouvez pas bénéficier de la CMU complémentaire. Le montant de l'AAH est en effet supérieur au plafond des ressources fixé pour être admis à la CMU complémentaire.
Cependant, en cas d'hospitalisation de plus de 60 jours (ou 45 jours en établissement spécialisé, ou en détention) entraînant la diminution du montant de votre AAH, l'Assurance Maladie peut vous accorder le droit à la CMU complémentaire.
Vous pouvez bénéficier de l'aide pour une complémentaire santé. Pour plus d'informations, consultez le dossier (voir « Lire aussi » ci-dessous).

La prise en charge de vos soins et frais médicaux


Vous pouvez bénéficier de l'exonération du ticket modérateur, c'est-à-dire de la prise en charge à 100 % des soins et frais médicaux, sur la base et dans la limite des tarifs de la sécurité sociale :

• Si votre pathologie fait partie de la liste des trente affections de longue durée (ALD), fixée par le code de la sécurité sociale (art. D322-1), et que votre handicap est lié à cette affection : paraplégie, insuffisance cardiaque grave, sclérose en plaques, etc.
  Vous pouvez éventuellement bénéficier de l'exonération du ticket modérateur s'il s'agit d'une affection hors liste mais invalidante (ex : malformation congénitale des membres).
  Votre médecin doit adresser une demande de prise en charge à votre caisse d'Assurance Maladie. Le service médical de l'Assurance Maladie émet ensuite un avis sur l'exonération du ticket modérateur. Pour que ces dispositions s'appliquent, vous devez être reconnu atteint d'une affection grave ou invalidante, ou de plusieurs.
  
• Si vous êtes titulaire d'une rente d'accident du travail ou de maladie professionnelle dont le taux est au moins égal à 66,66 %.
  
• Si vous êtes bénéficiaire d'une pension d'invalidité ou d'une pension de retraite après une pension d'invalidité, d'une pension de veuf ou veuve invalide.
  

D'autres exonérations, notamment liées à la nature du traitement, peuvent vous être accordées : frais d'hébergement des adultes handicapés dans les maisons d'accueil spécialisées (MAS), cure thermale, gros appareillage pour personnes handicapées physiques, etc.

À qui s'adresser ?

• Pour tout renseignement sur vos droits et la prise en charge de vos soins et frais médicaux : contactez le service social de votre caisse d'Assurance Maladie.
  
• Pour tout renseignement sur l'AAH : contactez la MDPH, les services sanitaires et sociaux ou le centre communal d'action sociale (CCAS) de votre commune.
  
• Pour tout renseignement sur des aides complémentaires : adressez-vous à votre caisse d'allocations familiales (CAF), au conseil général, à l'Association nationale de gestion des fonds pour l'insertion des personnes handicapées (Agefiph), à votre mutuelle, à votre organisme de prévoyance, etc.