marie45310
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 |  Sujet: Nouvelles recommandations européennes sur l’HTA : ce qui change  Sam 1 Sep - 13:25 | |
| [size=33]Nouvelles recommandations européennes sur l’HTA : ce qui change[/size] Munich, Allemagne — Les nouvelles recommandations européennes sur la prise en charge de l’hypertension ont été présentées au congrès de l’ [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien] [1] ] . Fruit d’un travail conjoint de l’ESC et de l’ESH, elles viennent remplacer les recommandations de 2013.Après le coup de tonnerre des dernières recommandations américaines qui ont abaissé les seuils de l'hypertension de 140 mmHg à 130 mmHg, augmentant ainsi drastiquement la population d’hypertendus aux Etats-Unis, les recommandations européennes étaient particulièrement attendues.
Pr Jacques BlacherParmi les principaux changements au sein des recommandations européennes, on trouve du nouveau sur les seuils tensionnels mais aussi sur les méthodes diagnostiques, les objectifs tensionnels et les stratégies thérapeutiques. En direct de l’ESC, le Pr Jacques Blacher(cardiologue, hôtel Dieu, Paris) commente pour Medscape édition française « les éléments positifs et certaines faiblesses de ces recommandations ».Medscape : Dans ces nouvelles recommandations, la définition de la pression artérielle s’est-elle alignée sur les nouvelles valeurs américaines de 130/80 mmHg ?Pr Jacques Blacher : Finalement, les européens ont choisi 140/90 mmHg. Toutefois, les experts expliquent que chez les patients qui ont un niveau normal-haut de pression artérielle, donc une pression artérielle systolique (PAS) entre 130 et 139 mmHg et une pression artérielle diastolique (PAD) entre 85 et 89 mmHg, on peut considérer un traitement antihypertenseur surtout chez ceux à risque élevé, en prévention secondaire, notamment les coronariens.Medscape : Les objectifs tensionnels ont-ils changé ?J. Blacher : A ce sujet, c’est plus compliqué. Les recommandations européennes d’il y a 5 ans, préconisaient des seuils en dessous de 140/90 mmHg chez tout le monde sauf chez les plus de 80 ans avec une limite en dessous de 150 mmHg. Dans le nouveau texte, l’objectif est de ramener les patients en dessous de 140/90 mmHg. Mais en réalité, toute une série de propositions – qui concernent en fait la majorité des patients – incitent à avoir un objectif en dessous de 130 mmHg et au-dessus de 120 mmHg. C’est la première fois, avec ces recommandations, que l’on n’est pas sur une valeur cible de pression artérielle mais sur une fourchette de pressions entre 120 et 130 mmHg.Autre élément important, la pression diastolique recommandée est de 80 mmHg pour tous les patients. A ce sujet, on peut se poser la question de savoir si c’est vraiment raisonnable surtout chez les patients jeunes. Et que faire dans les cas de discordance, lorsque l’objectif de PAS est atteint mais pas l’objectif de la PAD ? Il n’y a pas de réponse sur ce point.Concernant les plus âgés, à partir de 80 ans, il est recommandé de considérer un traitement antihypertenseur, non pas à partir de 160 mmHg, mais à partir de 140 mmHg comme pour les patients entre 65 et 79 ans. Aussi, on recommande d’obtenir un objectif tensionnel entre 130 et 140 mmHg pour la PAS et non plus, comme en 2013, entre 140 et 150 mmHg.C’est la première fois, avec ces recommandations, que l’on n’est pas sur une valeur cible de pression artérielle mais sur une fourchette de pressions entre 120 et 130 mmHg.Il est donc recommandé de traiter plus tôt et plus fort pour une majorité de patients. Qu'en pensez-vous ?
J. Blacher : les experts ont, bien entendu, réfléchi aux effets délétères des antihypertenseurs, donc assez souvent dans le libellé des recommandations, il est préconisé de tenter d'atteindre des objectifs plus stricts « si le traitement est bien toléré ». A mon sens, c’est peut-être un peu court parce que, de temps en temps, les effets secondaires graves surviennent alors qu’on ne les a pas anticipés. A ce sujet, on commence à avoir des données de la littérature qui suggèrent, que l’on peut peut-être repérer, avec certains algorithmes, les patients qui sont les plus sensibles aux effets indésirables graves.
Aussi, toujours concernant la tolérance aux traitements, chez les patients âgés et surtout chez très âgés, il m’aurait semblé important que sur le libellé des objectifs tensionnels, on parle nommément d’hypotension orthostatique, laquelle est à éviter absolument chez ces patients.
On commence à avoir des données de la littérature qui suggèrent, que l’on peut peut-être repérer, avec certains algorithmes, les patients qui sont les plus sensibles aux effets indésirables graves.
Medscape : Concernant maintenant la stratégie thérapeutique, quels sont les traitements proposés en première intention dans ces recommandations ?
J. Blacher : Une première révolution est que les experts européens proposent d’initier le traitement par une bithérapie d’emblée en un seul comprimé chez l’immense majorité des patients, à l’exception des patients de plus de 80 ans, des patients fragiles, des patients stade 1 à faible risque chez lesquels on préfèrera une monothérapie classique. Pour cette bithérapie d’emblée, les experts européens privilégient un bloqueur du système rénine angiotensine aldostérone donc un IEC ou un ARAII avec un thiazidique ou un antagoniste calcique.
Cette recommandation est annoncée comme une recommandation à son plus fort niveau, 1A. Mais, est-ce que le niveau de preuve est réellement aussi élevé, ça peut se discuter.
Deuxièmement, elle nous met en difficulté, nous les spécialistes français, parce que seules les monothérapies ou les bithérapies à très faibles doses ont l’AMM dans l’initiation du traitement antihypertenseur en France. Si l’on veut répondre aux recommandations européennes, on se met en infraction vis-à-vis de l’AMM.
Aussi, on peut noter qu'une bithérapie a été un peu oubliée. Il s’agit de l’association antagonistes calciques-diurétiques qui semble particulièrement intéressante chez les patients qui ont une hypertension systolique isolée, chez les patients âgés et chez ceux à haut risque cérébro-vasculaire.
Une première révolution est que les experts européens proposent d’initier le traitement par une bithérapie d’emblée en un seul comprimé chez l’immense majorité des patients.
Que propose-t-on en cas d’échec thérapeutique ?
J. Blacher : Dans l’hypertension résistante, les dispositifs médicaux comme la dénervation rénale ou la stimulation des barorécepteurs étaient très mis en avant dans les recommandations de 2013. Malheureusement, les essais thérapeutiques n’ont pas montré une efficacité démesurée de ces stratégies thérapeutiques. Aujourd’hui, les experts européens proposent donc de ne les conserver que dans le cadre de l’évaluation. Nous n’avons pas encore de niveau de preuve suffisamment élevé en matière d’efficacité et de tolérance.
En revanche, l’accent est mis sur les stratégies médicamenteuses. Après avoir éliminé les hypertensions secondaires, ce qui est un point majeur, on propose d’empiler les médicaments anti-hypertenseurs et de rajouter à la trithérapie classique associant un bloqueur du système rénine angiotensine, un inhibiteur calcique et un diurétique thiazidique, ainsi que d’autres médicaments – avec la palme pour la spironolactone 25 à 50 mg grâce à l’étude [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien] – ou bien d’autres antagonistes de l’aldostérone (amiloride, éplérénone). On peut aussi augmenter la posologie du thiazidique ou encore associer un diurétique de l'anse, un bêtabloquant notamment le bisoprolol ou un alphabloquant, notamment la doxazosine.
Ces recommandations accordent également une place importante aux traitements non pharmacologiques…
J. Blacher : En effet, les experts européens ont mis l’accent sur les traitements non pharmacologiques, le sel (<5g/j), l’alcool, les fruits et légumes, l’activité physique et la stratégie de réduction pondérale chez les patients obèses et l’arrêt du tabac, même si ce dernier point influe moins sur la pression artérielle.
En ce qui concerne l’alcool, il est proposé de borner la consommation supérieure alcoolique non plus en jours comme c’était le cas dans les précédentes recommandations mais en semaine avec maximum 14 verres par semaine chez les hommes et 8 verres par semaine chez les femmes. On propose aussi d’éviter le binge drinking, une proposition qui risque de rester un vœux pieux...
Enfin, quelle place est faite à la question de l’observance ?
J. Blacher : Il y a un long chapitre dans ces recommandations sur la prise en considération de l’observance des patients. C’est un point majeur. Personne n’a encore découvert les secrets de l’observance. Comment faire en sorte que la majorité des patients prennent en compte la majorité des traitements prescrits. En tout cas, les experts européens proposent que l’on se fasse aider de nos infirmiers, de nos pharmaciens et je pense que c’est une très bonne proposition.
Personne n’a encore découvert les secrets de l’observance.
Recos : les nouveaux concepts du cru 2018
Les recommandations de prise en charge de l’hypertension artérielle 2018 de l’ESC/ESH introduisent plusieurs nouveaux concepts listés ci-dessous.
>Utilisation plus large des mesures de la pression artérielle en ambulatoire et/ou au domicile pour le diagnostic, le repérage de l’effet blouse blanche et de l’hypertension masquée et le suivi des patients.
>Seuils et objectifs tensionnels plus bas chez les personnes âgées et très âgées
>Associations fixes recommandées pour améliorer l'observance et le contrôle de la PA
-Initier une bithérapie d'emblée pour la plupart des patients
-Privilégier les associations fixes pour la plupart des patients
-Simplifier les algorithmes de traitement avec l'utilisation préférentielle IEC ou ARAII avec un thiazidique ou un antagoniste calcique. Les bêtabloquants sont réservés à des indications spécifiques.
>Des fourchettes d'objectifs tensionnels
-Utilisation de fourchettes et non plus de seuils pour les objectifs tensionnels.
-Abaisser les seuils si possibles en fonction de l'âge et des comorbidités
>Détecter la mauvaise observance aux traitements
>Impliquer les infirmiers et les pharmaciens dans la prise en charge à long terme de l’hypertension
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