Mucoviscidose : nouvelles recommandations sur les mycobactéries non tuberculeuses

PURESTOCK/SIPA

 


Les précédentes recommandations datant de plus de dix ans, de nombreux éléments ont été revus et modifiés par les experts du consensus de l’US Cystic Fibrosis Foundation et de l’European Cystic Fibrosis Society dans cette nouvelle version. Grâce à la biologie moléculaire, on sait aujourd’hui beaucoup mieux décrypter les différentes mycobactéries. Ont été identifiés le complexe Mycobacterium avium, incluant M. avium intracellulare et M. chimaera, qui est retrouvé dans 72 % des cultures de crachat positives aux mycobactéries non tuberculeuses, et le complexe Abscessus incluant M. abscessus abscessus, M. a. bolletii et M. a. massiliense. La pathogénicité de chaque type de mycobactéries a pu également être déterminée, M. a. abscessus étant par exemple beaucoup plus virulente que M. a. massiliense.

Sensibilité à la clarithromycine

Ces nouvelles recommandations apportent des précisions sur les modalités d’identification : les frottis oropharyngés sont proscrits, les crachats ou les crachats induits devant être utilisés. Enfin, la recherche de mycobactéries doit être faite au moins une fois par an.
En ce qui concerne l’antibiogramme, il faut absolument tester la sensibilité à la clarithromycine, et si par exemple M. abscessus est isolée, il est recommandé de tester un panel d’antibiotiques (clarithromycine, céfoxitine, amikacine).
Le traitement du complexe M. abscessus doit débuter par une phase intensive suivie d’une phase de relais. La phase intensive inclut un macrolide oral quotidien (de préférence l’azithromycine) associé à un traitement intraveineux de 3 à 12 semaines d’amikacine plus un ou plus des antibiotiques suivants : tigécycline, imipenem ou céfoxitine guidé par la sensibilité au médicament. La durée de cette phase intensive est fonction de la sévérité de l’infection, la réponse au traitement et sa tolérance.
La phase de relais inclut un macrolide oral quotidien (de préférence l’azithromycine) et l’amikacine inhalé associés à deux ou trois des antibiotiques oraux suivants : minocycline, clofazimine, moxifloxacine et linézolide, traitement guidé par l’antibiogramme. L’objectif est d’atteindre au moins un an de négativation des crachats.

Un an après négativation

Le traitement du complexe M. avium fait appel aux mêmes antibiotiques, et ce pour toutes les espèces du complexe. Une infection à M. avium sensible à la clarithromycine doit être traitée avec un protocole d’antibiotiques oraux quotidiens comprenant macrolide (de préférence l’azithromycine), rifampicine et éthambutol. Là aussi, le traitement est poursuivi au moins un an après négativation des crachats.
Enfin, il est bien précisé dans ces recommandations que la monothérapie avec un macrolide ou un autre antimicrobien ne doit jamais être utilisée dans le traitement d’une infection pulmonaire aux complexes M. abscessus et M. avium.
D’après un entretien avec le Pr Isabelle Sermet-Gaudelus, Pneumologie, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris