Cigarette électronique : ne pas inciter, ne pas dissuader, dit la HAS

Cigarette électronique : ne pas inciter, ne pas dissuader, dit la HAS

Stéphanie Lavaud
Déclaration d'intérêt24 janvier 2014

Paris, France – Pour répondre à la demande des médecins généralistes démunis face aux demandes d’arrêt du tabac de leurs patients, la Haute Autorité de santé (HAS) émet de nouvelles recommandations en insistant sur le rôle de l’accompagnement depuis les premières intentions de sevrage tabagique jusqu’à la prévention de la rechute [1].
Nouveauté : elle tolère la électronique comme outil vers l’arrêt, à condition que le vapotage soit temporaire – une notion toute relative.

Adopter systématiquement une démarche proactive

« Véritable fléau de santé publique », « avec 12 millions de fumeurs, quand on sait qu’1 sur 2 meurent du tabac, ça sent l’hécatombe programmée »…Les experts de la HAS n’y sont pas allés de main morte pour introduire les nouvelles recommandations sur l’arrêt du tabac [2].
Les messages sont clairs : haro sur la clope, avec le médecin généraliste en première ligne pour mener le combat. Ses armes : une « boîte à outils » et la électronique, sous conditions.

En termes de stratégie, les experts recommandent d’adopter systématiquement une démarche proactive avec chaque patient fumeur, quel que soit le motif de la consultation, et non plus seulement avec ceux qui évoquent leur désir d’arrêt. C’est là un point qui diffère des précédentes recommandations de 2003.
« Tout médecin généraliste, qui rencontre un fumeur doit se sentir concerné et donner le conseil d’arrêter de fumer », déclare le Pr Albert Ouazana, qui a chapoté les recommandations. « Parfois un petit effort peut constituer un vrai déclencheur » insiste Cédric Grouchka, membre du Collège de la HAS.
La question du statut tabagique doit donc être systématiquement posée à chaque consultation, renouvelée à chaque occasion et la réponse apparaitre dans le dossier du patient.
Pourquoi le médecin généraliste ?
« Parce qu’il est proche des patients, que la confiance est déjà établie » assure le Pr Ouazana, lui-même médecin généraliste. Mais aussi parce qu’il faut se rendre à l’évidence, les tabacologues sont peu nombreux. Au-delà du généraliste, tous les professionnels de santé sont visés, y compris, bien sûr, les pharmaciens.

Deuxièmement, accompagner

« Seuls 3% des candidats à l’arrêt y arrivent seuls et sans traitement, a rappelé Cédric Grouchka. La volonté, si elle est nécessaire, ne suffit pas. Et il n’y a pas faiblesse à demander de l’aide d’autant qu’il y a de la biologie dans l’addiction. »
En clair, le tabac est une drogue et la définition d’une drogue, « c’est de modifier le mode de raisonnement dans le champ de la drogue concerné, explique le Pr Ouazana. Autrement dit, prendre une drogue, c’est perdre sa liberté de penser. »
Une explication potentielle sur le peu d’effet des campagnes et des messages anti-tabac sur les fumeurs. Précisions : l’accompagnement doit se faire sur le long cours et s’adapter à la psychologie du patient et à son stade de vie (grossesse, maladie…)

Cigarette électronique : ne pas inciter, ne pas dissuader

Côté traitement, toujours pas de solution-miracle mais une grande nouveauté : la électronique. Non recommandée, elle est néanmoins tolérée sous certaines conditions.
« Les études sont trop limitées en qualité et quantité pour recommander la e- dans l’arsenal d’aide au tabac » rappelle Cédric Grouchka. Mais force est de constater qu’elle contient beaucoup moins de toxiques qu’une classique. Donc pragmatique, la HAS incite à « ne pas dissuader les candidats à l’arrêt à utiliser la électronique de façon temporaire. »
Mais qu’est-ce qu’un temps limité ? Personne n’a la réponse à ce jour. De même, la électronique doit conduire à l’arrêt et non à la réduction de la consommation car « la réduction du tabac n’équivaut pas à la réduction des risques » précise le Pr Ouazana. Statut quo pour les traitements à base de nicotine de substitution : ils sont toujours recommandés en première intention, alors que les autres traitements (bupropion, varénicline) arrivent en deuxième intention.
Pragmatisme encore concernant la place des méthodes alternatives et points d’évolution par rapport aux recommandations précédentes : si l’acupuncture ou l’hypnothérapie n’ont pas fait preuve de leur efficacité, la HAS considère « qu’il est important pour le professionnel de santé de ne pas casser la motivation d’un fumeur, ni de le décourager ou le culpabiliser et que ces méthodes peuvent trouver leur place dans une démarche d’arrêt du tabac en complément des méthodes recommandées »

E-: les Prs Dautzenberg et Thomas répondent aux questions

Aude Lecrubier
Déclaration d'intérêt20 janvier 2014


Paris, France – Où en sommes-nous avec la électronique ? Lors d’une session « Meet the Experts » qui s’est tenue aux Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie , le Dr Bertrand Dautzenberg (service de pneumologie, Hôpital de la Salpêtrière, Paris) et le Pr Daniel Thomas (Cardiologue, Hôpital de la Salpêtrière, Paris)ont répondu aux questions de l’assistance. Morceaux choisis [1].

1-La électronique est-elle dangereuse ?
Pr Daniel Thomas

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« 50% des fumeurs vont mourir du tabac donc par rapport à une chance sur deux de mourir, l'e- est moins dangereuse. C'est indiscutable. En revanche, entre ça et rien, la e- est plus toxique. Ce n'est pas un produit pour les non-fumeurs. »

Bertrand Dautzenberg « D’après la littérature, nous sommes tranquilles sur le plan sanitaire. En revanche, nous ne pouvons pas être certains qu’en recommandant la électronique nos patients vont trouver un produit fiable, en termes de dosage, notamment ».

2-Existe-t-il un risque cardiovasculaire associé à l’e- ?

Daniel Thomas « Une équipe grecque a comparé les effets des e-cigarettes et des cigarettes tabac sur la réserve coronaire et les résistances coronaires. Il en résulte que la électronique n’a aucune influence sur ces paramètres. Vapoter n’induit pas plus de risque chez les coronariens que chez les non coronariens [2]. »

« Sur le risque de thrombose, alors que le tabac est très délétère, pour la électronique, il y a peu d’arguments pour penser qu’elle a un effet mais, il faudrait tout de même l’étudier. En théorie, il n’y a pas de raison qu’il y ait un effet car c’est la combustion du tabac et le monoxyde de carbone qui sont nocifs. Or, ce phénomène est inexistant avec l’e-. »

3-Quid de la règlementation du produit et d’éventuelles normes de qualité ?
Pr Bertrand Dautzenberg

« Le contexte évolue considérablement. Le Parlement Européen a voté un texte qui donne quelques règles (taille des flacons de nicotine, étiquetage...). De son côté, la France a interdit la vente aux mineurs. Sur la qualité des produits, les industriels travaillent, dans un premier temps, à la mise en place d’une norme privée car pour faire une norme AFNOR ou ISO, il faut 3 ans... Ils souhaitent établir des règles pour certifier la qualité de leur produit (fabrication stérile, contrôle des impuretés…) »

« A l’heure actuelle, les produits utilisés dans les e-cigarettes suivent les normes pharmaceutiques European Pharmacopoeia (EP) ou United States Pharmacopeia (USP) à l'exception des arômes qui sont certifiés pour l'alimentation. L’Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS) a la liste de tous les produits contenus dans les e-cigarettes. »

4- L’e- a-t-elle sa place dans le sevrage tabagique ?

Nous ne pouvons pas recommander la électronique en première intention dans le sevrage tabagique parce que nous n'avons pas actuellement de démonstration suffisante de son efficacité.Daniel Thomas


L’étude de Bullen et coll. montre une efficacité à peu près équivalente aux substituts classiques mais sa méthodologie n’est pas parfaite [3]. En revanche, nous avons des certitudes quant à l’efficacité des autres produits d’aide au sevrage tabagique, même si leur efficacité est loin d’être absolue. »

« Si un patient n’a jamais essayé la électronique et qu’il la demande, en règle générale, je pense qu’il faut le réorienter vers les substituts nicotiniques classiques. En revanche, s’il l’utilise déjà ou qu’il est très motivé pour l’essayer, il ne faut pas l’en dissuader.»

Bertrand Dautzenberg « [Vous devez être -electronique-ne-pas-inciter-ne-pas-dissuader-dit-la-has">inscrit et -electronique-ne-pas-inciter-ne-pas-dissuader-dit-la-has">connecté pour voir cette image]
Comme pour les substituts nicotiniques, il faut que les patients qui optent pour la électronique dans la perspective d’un sevrage tabagique reçoivent la bonne dose de nicotine. Pour avoir toutes les chances d’arrêter le tabac, il ne faut pas être sous-dosé en nicotine. »

5-Pourquoi y-a-t-il si peu d’études fiables e- vs substituts nicotiniques ?

Bertrand Dautzenberg « Le problème est que les premiers essais ont été faits avec des e-cigarettes qui fonctionnaient mal. Jusqu'en 2010, les e-cigarettes supposées délivrer de la nicotine n’en délivraient pas. Il a fallu attendre 2011 pour que les taux de nicotine et de cotinine soient équivalents à la tabac. L’étude de Bullen, qui a été publiée l’année dernière, est la seule étude randomisée récente qui ait été réalisée sur le sujet. »

« Une des limites est que pour faire un bon essai, il faut trois ans. Or, une électronique d’aujourd’hui, sera complètement ringarde dans 2 ans. »

« Il y a des études en cours sur l’efficacité de la électronique dans le sevrage tabagique mais aucune en France. »

6-Comment expliquer cet engouement pour la électronique ?

Daniel Thomas « L’engouement pour la électronique est le reflet d’une forte démarche de sevrage de la part de la population. C’est très positif. Outre le fait que la électronique partage plus de similitudes (fumée, geste…) avec le fait de fumer que les substituts nicotiniques, elle semble aussi mieux convenir à certains fumeurs. Elle est particulièrement adaptée à ceux qui ne souhaitent pas passer par un circuit médical pour arrêter de fumer. Demander de l’aide à un médecin ou un pharmacien est parfois vu comme un aveu de faiblesse. Lorsqu’ils font la démarche d’aller vers la électronique, certains fumeurs se sentent plus autonomes et plus valorisés. C’est ce qui fait, à mon sens, le succès de la électronique. »

Bertrand Dautzenberg « La électronique convient bien au fumeur qui est dans une démarche de fumer autrement et pas dans une démarche d’arrêt du tabac. »

7-Sur les demandes d’autorisation de mise sur le marché (AMM)

Bertrand Dautzenberg « La première demande d’AMM en Angleterre a été faite par l’industriel du tabac Reynolds. »

« L’évolution technologique est tellement rapide que, pour l’instant, les procédures d’enregistrement ne peuvent pas suivre.
« Si un laboratoire décide de faire une demande d’autorisation de mise sur le marché, il va sortir une électronique obsolète : un IPhone 2 quand les autres auront déjà l’IPhone 7. Il n’a donc pas d’intérêt à déposer une demande d’AMM. Je pense que dans 3 ou 4 ans cela se stabilisera. »

8-E- et lieux publiques

Bertrand Dautzenberg « L’interdiction de vapoter dans les lieux publics n’est pas effective. La Ministre voulait l’interdire mais, le Conseil d’Etat souhaite que cette question soit abordée dans la loi de santé publique de l’année prochaine. Il faudrait l’interdire au moins dans les hôpitaux et les écoles. La SNCF l’a fait, Michelin, l’a fait, la RATP l’a fait, pourquoi pas les autres ? »

Si un laboratoire décide de faire une demande d'autorisation de mise sur le marché, il va sortir une électronique obsolète : un IPhone 2 quand les autres auront déjà l'IPhone 7Bertrand Dautzenberg


Daniel Thomas « Il est intéressant d’interdire l’e- dans les lieux publics parce que le vapotage peut être considéré comme de la « fume » en terme de visibilité. Cela redonne au fait de fumer une relative légitimité apparente. Cela met à mal tous les efforts qui ont été faits pour dénormaliser la notion de fumer. »

9-Sur la récupération de l’e- par l’industrie du tabac

Daniel Thomas « La récupération de l’e- par les cigarettiers pose question. Qu’est-ce que ce produit deviendra entre leurs mains s’il devient leur propriété exclusive ? D’autre part, cela leur permet de se positionner comme des acteurs de santé ce qui est un peu fort. »

Bertrand Dautzenberg « Quand Reynolds a racheté une compagnie de électronique, le PDG, a expliqué, face à la camera, qu’il l’achetait non pas tant pour que les fumeurs deviennent des vapoteurs mais pour recruter des nouveaux consommateurs. »

faut-il se méfier de la cigarette électronique,