Les rejets de greffes

Les rejets de greffes

Pour qu’une transplantation réussisse, il faut deux conditions. Greffer un corps dont les caractéristiques tissulaires soient les plus possibles de celles du receveur (c’est la compatibilité tissulaire) et ensuite maitriser le phénomène inéluctable du rejet


Quel est le mécanisme du rejet ?


celui-ci comporte quatre phases

La reconnaissance

C’est la découverte des antigènes d’histocompatibilité qui permit d’expliquer le mécanisme du rejet. Ces antigène appelés « HLA » (Human Leucocytes Antigens), sont spécifiques a chaque individu et sont d’une telle complexité qu’il est impossible de retrouvé les même chez deux humains (non jumeaux). Leurs plans de construction se trouvent sur le chromosome 6 du génotype humain (nous ne palerons ici que du cas de l’Homme). Ce plan est appelé complexe d’histocompatibilité (CMH) et est composé de quatre gènes : A, B, C et D qui se situe sur le brin court du chromosome 6. Du fait que deux chromosomes présentent les mêmes gènes le génotype du complexes HLA d’un individu est donc composé de 8 allèles (différentes version d’un gène) : deux A, deux B deux C deux D différents ou identiques soit par exemple [A1A25, B8B27, Cw1Cw2, Dw1Dw9]. Ces allèles sont tous exprimés dans l’organisme : ils sont Co-dominants. Ainsi il existe un nombre quasi infini de marqueur HLA différents étant donnés le nombre quasi infini de combinaisons de ces différents allèles. Ces allèles sont héréditaires étant comme tous les gènes d’un individu légué par les parents lors de la fécondation de l’ovule. Ainsi on ne peut retrouver des marqueurs identiques que chez les frères et sœurs (mais ce n’est pas obligatoire) et chez les vrais jumeaux. Ils sont donc bien des marqueurs qui nous caractérisent spécifiquement et sont ainsi la carte de visite de nos cellules.[/size]
[size=9]).Le rôle de ses antigènes est de repérer chez l’individu tout ce qui lui est étranger. Ainsi toute transplantation entraine l’attaque du greffon, puis sa destruction par le système « HLA » du receveur.Durant la phase de la reconnaissance les antigènes de l’organe greffé sont reconnus comme étrangers à l’organisme receveur par des macrophages (gros globules blancs doués du pouvoir de détruire des particules étrangères) et des lymphocytes (catégories de globules blancs qui possèdent des récepteurs spécifiques pour ces antigènes

L’activation

L’organisme contient à l’origine, c’est à dire à la naissance de l’individu, une quasi-infinité d’anticorps différents ainsi notre corps possède les armes pour combattre presque tous les types de maladies existant au monde. Il est donc possible au système immunitaire de cibler tous les corps étrangers présents dans l’organisme même si ces anticorps sont présents en très faible quantité. Cette grande diversité d’anticorps est appelé répertoire immunitaire.
Or la reconnaissance des antigènes étrangers dans l’organisme du receveur déclenche aussitôt une réaction qui fait intervenir de façon dominante des anticorps, ces anticorps sont portés par des cellules immunitaires appelés lymphocytes, ces cellules sont des cellules tueuses qui sont indispensables au bon déroulement de la réaction immunitaire. En effet ces cellules vont jouer le rôle de détecteur et de destructeur de tous corps indésirable qu’il soit aussi bien microbe que n’importe quelle cellule étrangère. On peut distinguer deux type de lymphocyte : les lymphocytes B et les lymphocytes T ou " tueurs " les seuls qui vont nous intéresser dans le cas présent.
Lorsqu’ils sont mis en contact avec les antigènes de l’organe greffé, ces lymphocytes T s’activent et se différencient en deux sous-populations et vont agir pour rejeter le greffon.

La coopération[

Les deux sous-populations sont des lymphocytes T4 et des lymphocytes T8 : les LT4 et les LT8.
Les LT4 sont les sentinelles et l’état major du Système Immunitaire. En effet ils sont spécialisés pour un seul type d’Antigène comme toutes les cellules du Système Immunitaire. Une fois cet Antigène spécifique détecté dans l’organisme, ils vont envoyer des messages au LT8 spécialisés pour cet Antigène afin qu’ils détruisent les cellules à l’intérieur de l’organisme présentant cet Antigène sur leur surface membranaire. Ces messages sont des messages chimiques. En effet le LT4 libèrent des interleukines qui sont des molécules qui vont être détectées par le type de LT8 voulu.]

La destruction[

Les LT8 sont les soldats du Système Immunitaire. Une fois l’ordre du LT4 détecté ils vont se multiplier (multiplication clonale) et se différencier en LTc (cytotoxique). Les LTc vont ainsi induire les cellules étrangères ne possédant pas le bon complexe HLA à entrer dans un programme de mort cellulaire : un suicide appelé apoptose. Ils peuvent aussi entraîner la lyse de la cellule. En effet après s’être lié à la cellule considérée grâce à la complémentarité de son récepteur T et du marqueur de la cellule présentant une molécule du CMH qui ne correspond pas à l’organisme donné il va libérer de molécules appelées perforines qui entraîne la création de canaux membranaires sur la cellule cible. Ces canaux vont entraîner des flux ioniques et hydriques entre les cellules et son environnement direct, c’est la lyse. La cellule perd son intégrité et finit par éclater. Selon le receveur et la nature des tissus détectés comme étant étranger la réaction immunitaire et plus ou moins intense. Mais elle finit par la destruction entière du greffon car cette réaction en chaîne est un cercle vicieux. En effet quand les LT4 et les LT8 détectent une première cellule étrangère ils se multiplient et la détruisent. Mais plus il y a de LT plus les cellules du greffon sont détecté et plus il y a production de LT donc plus la destruction se fait rapidement et ainsi de suite jusqu’à disparition de cellule de greffon.

SCHEMA BILAN

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Il existe d’autres forment de rejets comme :

Le rejet dit " hyper aigu " qui intervient quelques heures après la transplantation. Il survient essentiellement en transplantation rénale et semble plus rare en transplantation cardiaque ou hépatique. Ce rejet se manifeste par la thrombose de vaisseaux (formation d’un caillot de sang pouvant provenir d'un déficit en inhibiteur) irrigant le greffon et par le fait sa nécrose et est du à l’attaque des antigènes de l’organe greffé par les anticorps de l’organisme receveur. Ce rejet se produit de moins en moins car cette réaction immunitaire est l’une des premières testées pour permettre la greffe d’un organe compatible avant l’opération.
Le rejet aigu cellulaire intervient lui au-delà du quatrième jour post-opératoire, plus précisément dans les trois mois suivant la transplantation. Ce rejet peut survenir à tous moment chez tous les receveurs et ainsi relancer la réaction d’élimination du greffon si le traitement médicamenteux n’est pas suivi. Dès lors les lymphocytes reconnaissent le greffon comme étant étranger, prolifèrent, envahissent et détruisent le greffon. Des symptômes permettent une réponse par un traitement dont l’efficacité est liée à la précocité de la prise en charge.
Le rejet chronique (principale cause d’échec des greffes) est une réponse auto-immune s’installant au cours du temps correspondant à l’intensification de l’inflammation s’étant installée au niveau du greffon après la transplantation. Ce rejet est difficile à contrecarrer car provoquant une fibrose (transformation de tissus de l’organisme en tissus fibreux) des vaisseaux dont les parois s’épaississent. De cette fibrose découle une irrigation insuffisante de l’organe entraînant une détérioration des fonctions de l’organe.

Les complications
Les complications


Le rejet aigu Le rejet aigu n'entraîne que rarement des complications
importantes mais peut cependant se solder par une perte de fonction respiratoire
irréversible.

Le rejet chronique :la bronchiolite oblitérante.


Plus préoccupante, la bronchiolite oblitérante est un syndrome de
dysfonctionnement chronique et progressif du greffon. Ce syndrome se caractérise
par une dégradation irréversible de la fonction respiratoire avec apparition
d'un déficit respiratoire progressif pouvant mener à l'insuffisance respiratoire
chronique. Cette complication est observée selon les études chez 35 à 65% des
patients 5 ans après la greffe.

Le traitement de la bronchiolite oblitérante consiste le plus souvent en une
modification de l'immunosuppression.

Certains patients peuvent être stabilisés grâce à l'administration
intraveineuse ponctuelle d'anticorps antilymphocytaires ou à une irradiation
lymphoïde totale qui vise à détruire les lymphocytes matures présents dans les
chaînes ganglionnaires le long du greffon pulmonaire et au niveau de la
rate.

D'autres patients bénéficient d'un traitement par azythromycine (Zithromax)
en prévention.

Tous les facteurs de risque non immunologiques qui peuvent être traités
doivent l'être de manière agressive. Cependant la réponse du syndrome de
bronchiolite oblitérante au traitement est le plus souvent transitoire et le
déclin de fonction respiratoire n'en est que ralenti. Le syndrome de
bronchiolite oblitérante reste la première cause de mortalité après une greffe
pulmonaire.

Les complications infectieuses


Les receveurs de greffe pulmonaire sont susceptibles de développer des
infections bactériennes, virales et fongiques en raison du traitement
immunosuppresseur qu'ils reçoivent.

En ce qui concerne les infections bactériennes, il peut s'agir de bactéries
dites communautaires, mais aussi de germes propres au patient présents notamment
au niveau des sinus.

Les infections virales qui circulent dans la communauté comme la grippe ou le
virus respiratoire syncytial (VRS) peuvent être délétères pour le greffon
pulmonaire. Une vaccination antigrippale systématique annuelle est poursuivie
après la greffe, même s'il n'est pas établi à l'heure actuelle que chaque
patient va développer des taux protecteurs d'anticorps. Les patients greffés
pulmonaires peuvent également réactiver des infections virales qu'ils auraient
présentées avant la greffe comme par exemple le cytomégalovirus (CMV), le virus
de la mononucléose, (Epstein Barr virus : EBV) ou le virus de l'herpes.

Les receveurs de greffe pulmonaire risquent également de développer des
infections fongiques, en particulier à Candida et à Aspergillus.Si l'infection à
Candida, en particulier la mycose oropharyngée - aussi appelée “muguet”- et
oesophagienne n'a en général aucune conséquence grave, l'infection à Aspergillus
des bronches et en particulier des sutures bronchiques ou du tissu pulmonaire
peut en avoir de sérieuses. L'Aspergillus est un agent ubiquitaire de
l'environnement qu'on trouve en particulier dans les sites poussiéreux et
humides (chantiers, caves, serres, étables,...). Il est donc recommandé aux
greffés d'éviter toute activité qui pourrait les exposer à une charge
inhabituellement importante d'Aspergillus.

Les complications autres (vasculaires, rénales et métabolites)


Le Registre International indique que 5 ans après la greffe pulmonaire, 87%
des receveurs présentent une hypertension artérielle significative; 21% une
insuffisance rénale chronique; 3% sont en dialyse et 1% ont dû recevoir une
greffe rénale; 25% sont diabétiques et 42% présentent une hyperlipémie
significative. Ces chiffres sont donnés pour la population des greffés
pulmonaires sans indication de la maladie initiale.

Insuffisance rénale :


L'insuffisance rénale est induite par les immunosuppresseurs. Elle peut être
sévère et mener à la dialyse. Elle est évaluée à chaque bilan sanguin par la
mesure de la créatinine et de l'urée.

Pour la prévenir, il faut conserver une hydratation suffisante. Voici
quelques conseils :

• boire suffisamment de liquide : au minimum 1.5 l d'eau par jour (sous forme
  d'eau, de tisane sauf tisane diurétique, de potage)
  
• attention au thé, au café et aux soda qui sont diurétiques, et donc pas très
  bon pour le rein (ne pas en abuser)
  
• boire d'avantage lorsqu'il fait chaud
  

Le diabète et les dyslipidémies :


Le diabète est favorisé par certains immunosuppresseurs(corticoïdes, Prograf)
en particulier chez les personnes ayant un état prédiabétique. Un suivi régulier
par les diabétologues est alors nécessaire.

L'hypertension artérielle :


Fréquente, souvent secondaire aux médicaments immunosuppresseurs. Il faut la
traiter pour éviter ses effets délétères ultérieurs.

Complications dermatologiques


Risque accru de cancer de la peau


avec le traitement immunosuppresseur, l'exposition au soleil augmente le
risque de cancer de la peau. Pour cette raison, il est nécessaire de respecter
les recommandations suivantes :

• interdiction de bain de soleil
  
• portez une tenue vestimentaire adaptée lors des activités de plein air :
  port d'un chapeau, chemise à manches longues, pantalon plutôt qu'un short
  
• utilisez des crèmes solaires à indice de protection élevé
  
• nous signaler tout grain de beauté qui se modifie, grossi, devient
  asymétrique avec contours irréguliers, ainsi que la présence de croûtes qui ne
  guérit pas après 15 jours ou l'apparition de lésions qui saignent
  spontanément.
  

Risque d'hyperpilosité (augmentation de la pousse des poils)


Un avis dermatologique peut être demandé.

Acné


Les corticoïdes facilitent la survenue et la récidive d'acné, dont il faut
prévenir la surinfection en évitant les manipulations et en appliquant des
solutions antiseptiques plusieurs fois par jour.

Pensez à bien désinfecter toutes coupures ou plaies mêmes minimes et de les
surveiller.