Futures recommandations sur l'asthme : nouvelles stratégies, nouveaux traitements
Dr Isabelle Catala
Auteurs et déclarations 21 février 2014
Marseille, France -- Le Pr Alain Didier (Toulouse) avait comme mission, au cours du 18ème Congrès de pneumologie de langue française, de coordonner la session de travail sur les recommandations 2014 pour le traitement de l’asthme. Il présente pour Medscape.fr les principales pistes abordées par les experts chargés d’établir dans les mois qui viennent les textes définitifs.
Pr Alain Didier
Medscape.fr : Quelles nouvelles stratégies sont proposées dans le traitement de l’asthme bien contrôlé ?
Pr Alain Didier : La notion de contrôle telle qu’elle est actuellement déclinée est une notion utile et pragmatique mais qui est un peu réductrice. Il faudrait donc arriver à intégrer de façon pratique dans les nouvelles recommandations - notamment pour les médecins de terrain qui voient les asthmatiques au quotidien - la notion de fréquence, de prise en charge et de retentissement des exacerbations.
Une fois l’asthme bien contrôlé, c’est à dire sans exacerbations, la recherche du traitement minimal efficace pour maintenir un niveau de contrôle - au moins acceptable et au mieux optimal - est recommandé.
Et plus le patient est jeune, plus l’allègement du traitement et le contrôle optimal sont souhaitables. Mais à niveau de contrôle égal, tous les patients ne répondent pas de la même manière aux allègements de traitement.
Actuellement, les pneumologues travaillent sur l’individualisation de facteurs prédictifs de la réponse à la baisse de traitement afin de ne proposer cette option qu’aux patients les plus à même d’y répondre.
Les propositions du groupe de travail
- Chez l'adolescent, garder une dose élevée de corticostéroïdes inhalés (CSI) n'est peut-être pas la meilleure option en raison d'effets secondaires (sur la croissance), modestes certes mais non nuls ;
- La baisse des CSI peut se faire en divisant chaque fois par 2 la dose ;
- Le rythme de décroissance idéal n'est pas connu, 3 mois, semble communément admis ;
- Le passage à un régime de CIS à la demande est une option possible, profitable sur la croissance mais pouvant être à l'origine d'une majoration des exacerbations ;
- Le remplacement des CSI par un antagoniste des récepteurs des leucotriènes (LTRA) en monothérapie ne semble pas optimal ;
- Interrompre complètement les CSI n'est pas recommandé ;
- Le mode de désescalade thérapeutique des patients dont le contrôle est obtenu sous omalizumab est inconnu ;
- La place des bêta 2 mimétiques à longue durée d'action n'est pas connue dans ce contexte ;
- Les autres thérapies n'ont pas été correctement évaluées.
Medscape.fr : Et qu’en est-il de l’asthme mal contrôlé ?
Pr Didier : Avant d’affirmer que le contrôle d’un asthme est inacceptable, il convient d’éliminer les diagnostics différentiels : cancer, BPCO, DDB, aspergillose broncho-pulmonaire allergique. Il convient ensuite de rechercher et de traiter les facteurs aggravants (tabac, facteurs professionnels) ou les pathologies associées (BPCO, insuffisance cardiaque). Enfin, il faut vérifier que le patient utilise son traitement de façon adaptée (méthode d’inhalation à vérifier).
Une appréciation des doses de CSI doit être faite en prenant en compte les différents types de traitements utilisés afin de déterminer si les doses sont faibles, moyennes ou fortes.
En 2014, la stratégie d’adaptation thérapeutique a évolué vers une adaptation du traitement de fond avec le recours à des traitements additionnels (bêta 2 agoniste à longue durée d’action en première intention, montelukast, théophylline, éventuellement omalizumab ou tiotropium) :
- Chez les patients qui n’en bénéficiaient pas jusqu’alors, un CSI à dose moyenne doit être proposé et, en cas de symptômes fréquents et de baisse importante du VEMS, l’association à un traitement additionnel est recommandée.
- Chez les patients sous CSI à dose faible ou moyenne, il est recommandé d’associer un traitement additionnel. Alternativement, la posologie de CSI pourra être augmentée.
- Enfin, lorsqu’un CSI à forte dose était utilisé, il est recommandé d’ajouter un traitement additionnel.
Les propositions du groupe de travail
- Ne pas utiliser les bronchodilatateurs à libération prolongée seuls ;
- Une faible dose de CSI peut être adéquate ;
- Pas de seuil de CSI pour l'introduction d'un traitement additionnel ;
- Le traitement additionnel de première intention est un bêta 2 agoniste à libération prolongée ;
- Un traitement additionnel inefficace doit être interrompu ;
- L'omalizumab peut être proposé chez les patients non contrôlés malgré une prise en charge par CSI et traitements additionnels optimale ;
- Des critères prédictifs d'efficacité des thérapeutiques doivent être développés ;
- La détermination des phénotypes et des endotypes d'asthmatiques pourrait se révéler pertinente ;
- Les patients les plus sévères doivent pouvoir bénéficier d'un avis spécialisé et se voir proposer des essais thérapeutiques.
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