Dyspnée : Définition

Mécanisme de la dyspnée

Signes fonctionnels traduisant une sensation de difficulté respiratoire, de soif d'air. C'est un signe subjectif né d'une sensation complexe avec perception consciente de la respiration et notion d'inconfort. D'ailleurs, le patient dyspnéique exprime le plus souvent cette sensation avec un autre vocabulaire ­ respiratoire ou non ­ : essoufflé, oppressé, difficulté respiratoire, manquer de souffle, chercher l'air, gêne respiratoire, ou plus imprécisément fatigue ou épuisement.

Contrairement à ce qui est cru trop souvent, la dyspnée ne traduit pas une insuffisance respiratoire (c'est-à-dire une hypoxémie avec ou sans hypercapnie), mais uniquement une augmentation du travail respiratoire qui devient percep­tible par l'intermédiaire des mécano­récepteurs pulmonaires et/ou des propriorécepteurs des muscles respira­toires. Ainsi, on peut être dyspnéique avec des gaz du sang artériels normaux (c'est le cas le plus fréquent) et ne pas être dyspnéique malgré une hypoxémie (modérée et chronique). Ainsi, un sujet normal sera dyspnéique après un effort important malgré une hématose normale et ne sera pas dyspnéique au repos à 4 000 m d'altitude malgré une PaO



un peu basse.

H. Guenard propose cette définition : « La dyspnée est la perception consciente d'un désaccord entre la demande venti­latoire et les possibilités mécaniques du ­système thoracopulmonaire ». Cette définition est en accord avec la théorie de Campbell et Howell, suggérant que les charges appliquées au système respira­toire sont perçues par l'intermédiaire d'un changement de relation entre la tension développée par les muscles respiratoires et le changement de la longueur des muscles qui résulte de cette charge ; cette relation tension-longueur inappropriée serait à l'origine de la perception de la dyspnée.

Quoi qu'il en soit, toutes les expérimentations menées montrent bien que la dyspnée apparaît lorsque la charge de travail ventilatoire atteint un certain seuil (normalement le travail respiratoire au repos représente 1 à 2 % du métabolisme basal) ; lorsque ce travail est multiplié par 10 ou 20, alors apparaît la sensation de fatigue respiratoire, de dyspnée.

Fait important, la perception res­piratoire, et en particulier celle de la ­dyspnée, s'adapte au moins partiellement au fil du temps ; de ce fait le sujet atteint de broncho-pneumopathie chronique obstructive ressent moins de dyspnée qu'un sujet normal à qui on impose artificiellement une charge équivalente de travail respiratoire. Il est probable que cette adaptation se fait à partir des mécanorécepteurs.

L'augmentation du travail ventilatoire peut avoir des causes multiples : :



obstacle mécanique sur les voies aériennes (corps étrangers ­ broncho-pneumopathie chronique obstructive ­ asthme) ;
diminution de la compliance ­pul­monaire (fibrose ­ insuffisance cardiaque) ou thoracique (déformation thoracique) ;
diminution des capacités venti­latoires (pleurésie ­ pneumopathie ­ etc.) ou même seulement douleur thoracique (fracture de côte par exemple) ;
hyperventilation, qu'elle soit né­cessaire : effort ­ hypoxie aiguë (rôle des chémorécepteurs), ou sans motivation respiratoire : dyspnée d'origine neuropsychique ­ endocrinienne).




Ainsi, une dyspnée peut être en rapport avec la quasi totalité des pathologies thoraciques (pulmonaire, pleurale, cardiaque), mais aussi avec d'autres pathologies, ou être d'origine neuropsychique. De plus, fait important, cette sensation d'inconfort respiratoire qu'est la dyspnée est considérablement modulée par les facteurs comportementaux et psycho­affectifs individuels ; on comprend que la prise en charge médicale d'une dyspnée soit quelquefois difficile quand la pathologie pulmonaire ou cardiaque en cause n'est pas connue ou facile à reconnaître. On conçoit aussi que l'appréciation d'une dyspnée d'effort soit malaisée quand on sait l'importance des facteurs de perception individuelle et le rôle de l'entraînement pour les moduler.



Évaluation de la dyspnée

La quantification de la dyspnée est très difficile en raison de la subjectivité du symptôme et l'absence de corrélation entre les mesures fonctionnelles respiratoires même très élaborées et l'intensité de la dyspnée dont se plaint le patient. L'évaluation de la dyspnée n'a d'intérêt pratique que dans la prise en charge et le suivi des maladies pulmonaires chroniques ; c'est essentiellement à celles-ci que s'adressent les différentes méthodes permettant une approche de quantification. Parmi elle, on retiendra : :



Le questionnaire de Mahler. Très élaboré, il donne un index de dyspnée à l'état basal et au cours de l'effort. Cet index est complexe, long à réaliser et difficile à comparer d'un sujet à un autre.
Les échelles de dyspnée (établies par interrogatoire) toutes basées sur la relation entre dyspnée ressentie et ­quantité d'effort. La plus simple et la mieux adaptée à la pathologie respiratoire chronique reste l'échelle proposée par Sadoul : :

Stade I : dyspnée pour des efforts importants ou au-delà de la montée de deux étages,
Stade II : dyspnée à la marche en pente légère, ou à la marche rapide, ou à la montée d'un étage,
Stade III : dyspnée à la marche normale en terrain plat ( i.e. au rythme d'un accompagnateur),
Stade IV : dyspnée à la marche lente (i.e ; ne peut pas suivre le rythme d'un accompagnateur),
Stade V : dyspnée au moindre effort.

D'autres échelles ont été proposées (Fletcher-Cotes, tableau I. Toutes ces échelles permettent des comparaisons (ou tout au moins une classification des gravités pour le même type de pathologie).
L'échelle visuelle analogique (établie par le patient). Sur une ligne horizontale le patient « situe » son degré de dyspnée entre « pas du tout essoufflé » et « très essoufflé » tableau I. Une mesure centimétrique permet d'avoir un index assez reproductible chez un même patient et d'effectuer ultérieurement des mesures comparatives. Naturellement ce type de mesure n'a aucune valeur pour des comparaisons interindividuelles.




Si ces échelles peuvent être utilisées aussi bien au repos que pour un effort défini (par exemple marche de 50 ou 100 mètres), il ne faut pas confondre avec les épreuves d'effort, notamment le test utilisé le plus communément chez le sujet porteur d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive déjà évoluée : test de marche de 6 minutes, temps fixe pendant lequel le patient effectue une marche « à son pas », s'arrêtant s'il le désire ; la distance parcourue chiffre le test, et l'échelle visuelle analogique de dyspnée recueillie à la fin du test peut donner une appréciation complémentaire.



Réadaptation et dyspnée

Se pose bien sûr la question de savoir si une kinésithérapie bien ­conduite peut réduire l'intensité d'une dyspnée d'effort chez des patients atteints de pathologie respiratoire chronique et en particulier de broncho-pneumopathie chronique obstructive. Si on met à part les effets favorables connus du désencombrement bronchique et éventuellement ceux de l'adaptation du mode respiratoire à l'effort (pour ceux qui, à l'effort, utilisent presqu'exclusivement le volume de réserve inspiratoire), il faut essayer de savoir si une réadaptation bien conduite peut être favorable à une meilleure maîtrise de la dyspnée, ou plus exactement si pour des efforts compa­rables elle diminue la dyspnée ressentie.

La réponse théorique vient de la constatation de l'adaptation des mécanorécepteurs musculaires, qui laisse augurer que le fonctionnement actif de certains groupes musculaires (intercostaux notamment, riches en mécanorécepteurs, sensibles aux modifications de volume thoracique) est capable de diminuer leur réceptivité et en conséquence l'intensité de la dyspnée.

Les travaux cliniques à ce sujet sont nombreux, mais beaucoup sont sujets à caution car se contentant seulement d'analyser le résultat d'une appréciation subjective des patients ; il est vrai qu'il est très difficile en la matière d'obtenir des résultats « scientifiques » en raison de l'impossibilité d'études en double aveugle ou même simple aveugle. Les quelques résultats rapportés analysant des paramètres objectifs et des échelles visuelles concernent de petits groupes de malades et sont dans l'ensemble très favorables à l'efficacité de la réadaptation ; il n'y a pas encore cependant de travaux analysant clairement les résultats à moyen terme.

Terme issu du grec dus : difficulté, pnein : respirer, ou pnoia : respiration. Trouble de la respiration accompagnant les affections respiratoires et cardiaques, se traduisant par une difficulté à respirer. Autrement dit, la dyspnée est la perception anormale et désagréable la respiration. Le terme d'essoufflement est assez souvent utilisé par les patients pour désigner une dyspnée. Il existe différentes variétés de dyspnée

L'orthopnée est une dyspnée qui survient en décubitus (quand le patient est allongé) et se voit généralement quand il existe une insuffisance cardiaque (insuffisance de fonctionnement de la pompe cardiaque) mais également chez les asthmatiques et chez les insuffisants respiratoires chroniques obstructifs (présence d'une obstruction empêchant la circulation normale de l'air dans l'appareil pulmonaire)
La trépopnée est une dyspnée très inhabituelle survenant seulement en décubitus latéral gauche ou droit (quand le patient est couché sur le côté gauche ou droit), elle survient le plus souvent chez les patients cardiaques.
La platypnée désigne une dyspnée qui survient uniquement en position debout. Elle est observée quand il existe une insuffisance musculaire abdominale entraînant une insuffisance de musculation du diaphragme en position debout. Elle est due à une «avancée» des viscères faisant descendre le diaphragme dans cette position. Une fois le malade allongé, le diaphragme reprend sa position normale et la platypnée est améliorée. Le port d'une sangle abdominale améliore cette variété de dyspnée.
La bradypnée correspond à une inspiration lente
La tachypnée correspond à une accélération très importante du rythme de la respiration
La polypnée correspond à la respiration rapide et superficielle
L'hyperpnée est une respiration dont l'amplitude est exagérée
La respiration de Cheyne-Stokes se caractérise par l'alternance régulière de période d'apnée (pendant laquelle le patient ne respire plus) et d'hyperpnée (période de respiration à amplitude exagéré)
La respiration de Kussmaul et Kien se caractérise par une ventilation lente et profonde
La respiration de Biot se traduit par une période d'apnée d'une irrégularité imprévisible entrecoupée de période de quatre à six respirations d'amplitude égale.

Symptômes
Sensation de blocage, de thorax serré, d'étouffement, de manque d'air. Quelquefois, le patient est fatigué de respirer.
Impression d'étouffer, d'oppression, de fatigue à respirer et parfois même de blocage.
En cas d'insuffisance respiratoire chronique restrictive (insuffisance de pénétration de l'air dans les poumons) les malades se plaignent généralement d'une respiration rapide.
En cas d'insuffisance cardiaque, les malades ont un «besoin de soupirs» En cas d'asthme, les patients déclarent avoir une respiration sifflante (wheezing) Degré de la dyspnée
L'importance de la dyspnée est généralement en relation directe avec le niveau d'exercices musculaires que le patient est capable d'atteindre sans éprouver de fatigue. Cette notion est directement dépendante de l'état général, des habitudes ainsi que des conditions de travail du patient. En effet, on ne demandera pas les mêmes efforts et la même « qualité» de respiration à un sportif auquel en demande de courir pendant un kilomètre et à un individu sédentaire, incapable de parcourir la même distance sans s'essouffler, ces deux individus étant par ailleurs sains. Causes
Les dyspnées d'apparition rapide sont, par ordre de fréquence de survenue (liste non exhaustive)

La dyspnée d'effort physiologique correspondant à une difficulté à respirer après un effort suffisamment violent. Le degré de dyspnée est dans ce cas difficile à quantifier. En effet, un patient aura par exemple du mal à monter un escalier alors qu'un autre individu le montra sans difficulté. Certaines épreuves d'effort standardisées permettent de mesurer les paramètres suivants : pouls, tension artérielle, paramètres ventilatoires (VMS, etc.)
Elles sont variées et peuvent être d'origine pulmonaire (l'infection pulmonaire s'accompagne généralement d'une toux chronique et d'expectoration = le malade crache), neurologique, causées par un syndrome obstructif pouvant être dû à l'inhalation d'aliments ou d'un corps étranger, par un œdème de la glotte (Quincke).
Une bronchiolite qui correspond à l'inflammation aiguë des bronchioles (petits sacs dont le diamètre est inférieur à 1 mm, à travers lequel se font les échanges entre les poumons et le sang, permettant ainsi à l'oxygène de passer dans celui-ci).
Une pathologie cardiaque quelle qu'elle soit débute généralement par un essoufflement lors des efforts importants. En quelques mois ou quelques années cette dyspnée à l'effort évolue vers une dyspnée survenant au repos. Les premiers signes sont parfois une toux sèche alors que le patient est allongé, particulièrement la nuit.
Une embolie pulmonaire est susceptible d'entraîner une dyspnée. Il est nécessaire, par l'interrogatoire, de rechercher des antécédents de phlébite (caillot sanguin dans une veine des membres inférieurs entre autres)
L'intoxication par l'aspirine ou encore par l'éthylène-glycol est susceptible d'être à l'origine d'une dyspnée d'apparition relativement rapide. Ces intoxications entraînent au niveau de l'organisme une acidose métabolique (augmentation de l'acidité du sang).
La dyspnée psychogène (névrose d'angoisse) survient au cours de certains épisodes anxieux pendant lesquels le patient a l'impression que sa respiration est insuffisante. Ces patients entrent parfois dans le cadre de la «spasmophilie»
La dyspnée paroxystique nocturne est susceptible de réveiller le patient par une sensation d'étouffement qui l'oblige à s'asseoir ou à se relever pour reprendre son souffle. Cette variété de dyspnée est angoissante et impressionnante pour l'entourage. La dyspnée paroxystique nocturne survient en cas de rétrécissement de la valve située entre le ventricule gauche et l'oreillette gauche (mitrale), dû à l'insuffisant de fonctionnement de la valve aortique, au cours de l'hypertension artérielle (élévation la tension artérielle) ou d'une atteinte du ventricule cardiaque gauche.
La dyspnée centrale survient à la suite de lésions cérébrales comme une hémorragie entre autres. Elle est souvent associée à une respiration bruyante s'accompagnant de ronflement (stertor).
En cas de pneumothorax (passage de l'air entre les deux plèvres couvrant le poumon), on assiste à une dyspnée d'apparition brusque, le plus souvent accompagnée d'un traumatisme. Il existe également une toux et une douleur du thorax. La radiographie du thorax permet de poser le diagnostic.

Les dyspnées d'apparition lente

Un emphysème pulmonaire s'accompagne d'abord d'une dyspnée à l'effort pendant plusieurs années puis progressivement d'une dyspnée au repos.
Une malformation de la colonne vertébrale à type de cyphoscoliose sévère (déformation en courbure latérale droite ou gauche) susceptible d'entraîner une déformation du thorax en entonnoir.
Une inflammation importante de la colonne vertébrale à type de spondylarthrite ankylosante.
Une fibrose pulmonaire (durcissement du tissu pulmonaire). Dans ce cas les patients ont une inspiration normale au repos mais deviennent dyspnéïques (présentent une dyspnée) à l'effort.
Le syndrome obstructif, qui s'explique par un mécanisme ne permettant pas à l'air de pénétrer et de sortir normalement de l'appareil pulmonaire dans son ensemble. C'est le cas de l'emphysème ou de l'asthme qui augmentent lors des efforts et provoquent un essoufflement même quand le patient est au repos. Dans ce cas, la respiration est laborieuse et lente.
La bronchite chronique est à l'origine d'une dyspnée s'associant à une toux et à une expectoration (rejet de glaires).
L'insuffisance cardiaque (insuffisance de fonctionnement de la pompe cardiaque) est à l'origine d'une dyspnée cardiaque pendant laquelle le patient ne parvient pas à s'adapter à l'augmentation des besoins de son organisme en sang. Dans ce cas, l'essoufflement s'accompagne plus souvent d'une fatigue et d'un sentiment d'étouffement avec oppression au niveau du thorax.

[u]

Je trouve que ça complète bien l'article précédent
Communiqué réalisé sur la base d’entretiens avec le Docteur Capucine Morelot – Pneumologue à l’Hôpital Pitié Salpêtrière Paris - Congrès de pneumologie 2011

Depuis 10 ans, la connaissance de ses mécanismes se fait de plus en plus précise, guidée par un modèle de recherche : celui de la douleur. Aux différents types de dyspnées aujourd’hui connus, correspondent en effet des voies nerveuses et de récepteurs différents.
On distingue aujourd’hui trois types de dyspnées:
1. la sensation d’effort du travail respiratoire que l’on rencontre par exemple dans l’asthme et la BPCO (à l’effort),
2. la sensation de soif d’air qui peut se rencontrer dans la BPCO (en général en réponse à une augmentation du dioxyde de carbone) avec un poumon et des muscles respiratoires qui ne sont pas capables de répondre à la demande,
3. la sensation de constriction thoracique, qui elle, se rencontre essentiellement dans l’asthme.
Dyspnée : un signal d’alarme utile La dyspnée permet dans le cas d’une BPCO, d’arrêter l’effort, ou encore chez l’asthmatique, d’identifier le caractère inhabituel de gravité d’une crise et la nécessité de modifier le traitement ou de consulter en urgence. Paradoxalement, le fait de ne pas ressentir suffisamment de dyspnée peut alors conduire à des asthmes extrêmement sévères car négligés par le malade et sous-traités. L’éducation du patient tient dès lors une place capitale puisqu’elle va contribuer à faire reconnaître ce signe d’alerte et adapter le
traitement.
Evaluer la dyspnée pour mieux la comprendre et la prendre en charge Après avoir longtemps utilisé les échelles visuelles analogiques permettant de chiffrer le niveau de la dyspnée de 0 à 10, on utilise aujourd’hui des questionnaires cherchant à caractériser le type de dyspnée, avec ses composantes sensorielle (soif d’air, effort et constriction thoracique) et affective (en effet, la dyspnée tout comme la douleur a un retentissement émotionnel, et peut engendrer une tristesse, une angoisse voire une dépression).

Les traitements actuels sont insuffisants dans certains cas, en particulier chronique
Les bronchodilatateurs comme leur nom l’indique, agissent dans l’asthme et la BPCO sur une seule composante : la broncho constriction, alors que les causes de dyspnée peuvent être multiples en particulier quand la dyspnée se prolonge. Les asthmatiques dits à « dyspnée continue » ne seront dyspnéiques que pendant les crises. Dans le cas d’insuffisance respiratoire chronique liée à la BPCO ou d’autres maladies, la sensation de dyspnée est constante. Les bronchodilatateurs y jouent un rôle, mais de façon incomplète, laissant bon nombre de patients toujours dyspnéiques. L’enjeu est alors de trouver d’autres récepteurs sur lesquels jouer, et à l’image des traitements de la douleur, d’identifier des cibles spécifiques à chaque type de dyspnée.

De nouvelles recherches
La recherche fondamentale relative à la dyspnée porte sur :
1. L’utilisation de la morphine à des doses bien moins importantes que celles utilisées dans la douleur en particulier sous forme inhalée. Dés maintenant la morphine est utilisée dans les dyspnées réfractaires terminales, dans certaines maladies neuromusculaires comme la Sclérose Latérale Amyotrophique, dans le cadre de cancer bronchique ou d’insuffisance cardiaque sévères.
On traite alors le « symptôme dyspnée » s’il est réfractaire aux thérapeutiques spécifiques.

2. Un diurétique en inhalation le furosémide agirait sur ces récepteurs particuliers sensibles au volume pulmonaire et serait actif sur la dyspnée de type sensation de soif d’air qui mettrait en jeu les chémorécepteurs, périphériques et centraux.

3. Certains traitements en cours de développement joueraient plus particulièrement sur les fibres C musculaires respiratoires responsables de sensations de dyspnée d’effort.

Ainsi la dyspnée, qui peut être un signe utile pour repérer une poussée de maladie, en particulier dans l’asthme, est parfois un symptôme qu’il faut traiter en lui-même.
Dans les années qui viennent, on saura mieux prendre en compte ces dyspnées chroniques comme depuis 20 ans on prend mieux en charge les douleurs chroniques car on en comprend mieux les différents mécanismes.