Toux sèche avec expectoration sanglante et douleur thoracique

Toux sèche avec expectoration sanglante et douleur thoracique
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Un homme âgé de 72 ans se présente aux services des urgences pour une douleur thoracique droite, s'étant progressivement aggravée ces derniers mois. Il est apparu également une toux sèche, puis devenue productive, avec expectorations striées de sang. Il ne décrit pas d'essoufflement, de fatigue, de fièvre, d'?dème des membres inférieurs, ou autres symptômes généraux. Il n'a pas d'antécédent de maladie cardiaque ou autre pathologie, et ne prend aucun traitement régulièrement. Il a fumé environ deux paquets de cigarettes par jour pendant quarante ans.

À l'examen clinique, le patient présente un pouls à 72 bpm, une tension à 135/85 mm Hg. Sa fréquence respiratoire est de 12 mvts/min et non laborieuse. Sa température est de 37,2 ° et la SaO2 est de 92 % en air ambiant. L'examen thoracique et respiratoire semble normal, mis à part des râles crépitants dans le champ pulmonaire supérieur gauche. Une radiographie du thorax est réalisée.
Quel est le diagnostic ? Quelle est votre approche thérapeutique pour ce patient ?
Il est diagnostiqué chez ce patient une masse dans le lobe supérieur droit. Cette masse se délimite nettement et ne suit ni les ramifications vasculaires, ni l'arbre bronchique ; pneumopathie et autres processus interstitiels sont donc peu probables. Devant la consommation tabagique estimée à 80 paquets-année, les épisodes d'hémoptysies et la radiographie du thorax anormale, un processus tumoral est fortement probable. Les autres diagnostics possibles sont une tumeur bénigne, ou bien un processus infectieux atypique.

Le carcinome pulmonaire est le cancer létal le plus fréquent aux États-Unis. Cette maladie compte pour 28 % des décès reliés au cancer, avec approximativement 175 000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année. Il est un des rares cancers dont la mortalité ne cesse de croître. La consommation de cigarettes et de cigares est le facteur de risque le plus fortement relié au cancer du poumon, avec une responsabilité directe dans 85 % des cas. Les autres causes sont la pneumopathie interstitielle chronique, les expositions à l'arsenic inorganique, l'amiante, et la pollution atmosphérique. Les différents sous-types histologiques incluent l'adénocarcinome (40 %), le cancer épidermoïde ou à cellules squameuses (17 %), le cancer anaplasique à petites cellules (25 %), la cancer pulmonaire à grandes cellules (15 %) et autres carcinomes (3 %).

La présentation clinique est souvent insidieuse et relativement asymptomatique jusqu'au stade avancé. La détection précoce des symptômes a un impact positif sur le devenir de la maladie. Au diagnostic initial, 20 % des patients ont une maladie localisée, 25 % ont une maladie locorégionale, et 55 % présentent une extension à distance.

Des radiographies du thorax évoquent souvent un cancer du poumon lorsque la présentation clinique est concordante. On retrouve communément un nodule ou une masse pulmonaire (comme c'est ici le cas), un élargissement médiastinal, une atélectasie inexpliquée, un élargissement du hile, ou un épanchement pleural malin. Le scanner du thorax est l'examen standard pour réaliser la stadification, mais il est rarement demandé en urgence. La cytologie des crachats et la ponction thoracique à l'aiguille peuvent être utiles pour confirmer le diagnostic et le sous-type histologique chez les patients présentant respectivement une atteinte de la bronche souche ou un épanchement pleuropulmonaire.

L'évaluation initiale d'un patient dont la radiographie de thorax évoque un cancer du poumon doit inclure un examen physique attentif et des bilans biologiques, afin d'exclure des complications fréquentes menaçant le pronostic vital, ou bien faire le diagnostic d'un syndrome paranéoplasique (présent dans 10 à 20 % des cas) :

• Hémoptysie massive sur érosion d'un vaisseau pulmonaire par la tumeur
  
• SIADH : Syndrome Inapproprié de sécrétion d'Hormone Antidiurétique, devant une hyponatrémie à retentissement clinique
  
• Obstruction bronchique pouvant entrainer infection et pneumopathie
  
• Trouble sensitif et moteur du membre supérieur par envahissement du plexus brachial
  
• Syndrome de Claude Bernard Horner (ptosis, myosis, anhidrose)
  
• Dyspnée (par envahissement du nerf phrénique)
  
• Syndrome cave supérieur (compression directe entrainent un ?dème facial en pèlerine, une dilatation du réseau veineux cave supérieur)
  
• Détresse respiratoire par obstruction de l'arbre bronchique supérieur (2 à 10 % des patients)
  
• Tumeur de Pancoast Tobias (tumeur du sommet du lobe supérieur associée à des douleurs du bras et de l'épaule et un syndrome de Claude Bernard Horner)
  
• Compression médullaire aiguë (entraînant paraplégies, déficits sensitifs et incontinence ou rétention urinaire)
  

Si le patient est cliniquement stable et ne présente pas de complications inquiétantes, il peut quitter le service des urgences et être pris en charge ultérieurement pour évaluation et achever la stadification tumorale, afin d'initier un traitement.

ca fait dans le dos marie

mustang67 a écrit:

ca fait dans le dos marie

avi,avi