Détecter la tuberculose avec un test d'interféron ou par IDR ?
France -- Récemment, de nouveaux tests de détection de la tuberculose dit tests IGRA (pour interferon gamma release assay) sont venus concurrencer le test cutané (l'intradermo réaction/IDR) inventé il y a 100 ans. Le
Pr Christophe Delacourt (pédiatre, hôpital Necker) a fait le point sur les avantages et leurs inconvénients lors de son intervention au dernier
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[Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]]. Deux tests de ce type sont disponibles en France : le Quantiféron gold IT® (QFT TB gold IT ®) et le Tspot TB® : tests IGRA (
Interferon Gamma Release Assays).
Le principe des tests IGRA Il repose sur la reproduction
in vitro, et de façon standardisée, de la première étape de la réaction immunologique d'hypersensibilité retardée à
Mycobacterium tuberculosis (identique à celle réalisée in vivo au cours d'une IDR à la tuberculine). La réponse immunitaire cellulaire étant la composante majeure de la réponse immunitaire vis-à-vis de
M.tuberculosis. L'induction d'une réponse protectrice se traduit par la synthèse de cytokines, notamment d'interféron gamma. Au cours des tests IGRA, les cellules T sont stimulées
in vitro par l'antigène tuberculeux, et la production d'interféron gamma est mesurée le lendemain.
Qu'apportent les tests IGRA dans le diagnostic de tuberculose maladie ?Ces nouveaux tests sont-ils capables d'apporter une réponse aux limites de l'IDR ? Permettent-ils notamment d'affiner le diagnostic de tuberculose maladie ?
« La spécificité des tests IGRA est bonne en population témoin, non exposée avec 92 % pour l'Elispot®, 96 % pour QTF® (BCG+) et 100% (BCG -) alors, qu'avec l'IDR, elle est de 56% (BCG+) versus 98% (BCG-) . En revanche, en population à risque, avec autre diagnostic final que tuberculose, cette spécificité est beaucoup moins bonne QTF® = 0,79 (0,75-0,82) et T-spot® = 0,59 (0,56-0,62) » répond le Pr Delacourt.
Conclusion : à ce jour, un test interféron gamma positif ne permet pas d'affirmer le diagnostic de TB maladie. Dans la population spécifique des adultes VIH négatif avec une tuberculose confirmée, les tests à l'interféron apportent un peu plus de sensibilité (7% supplémentaire) . Mais, ils ne transforment pas, en termes de sensibilité, les prouesses de l'IDR », considère le Pr Delacourt. Du coup, la plupart des recommandations, et en particulier les recommandations européennes, affirment que, dans la tuberculose maladie de l'adulte, globalement, les tests gamma n'apportent pas une grande aide diagnostic, par rapport aux recherches microbiologiques . « Mais il existe néanmoins des situations où les tests IGRA peuvent apportent un plus, comme la tuberculose extra-pulmonaire et la tuberculose de l'enfant ».
Quid de l'infection tuberculeuse latente ?Autres problématiques auxquelles les tests d'infection tuberculeuse sont susceptibles de répondre : la personne a-t-elle un risque de progression vers la tuberculose ? A l'inverse, si le test est négatif, peut-on être sûr que cette personne n'est pas infectée ? Autrement dit, quid des valeurs prédictives positives (VPP) et négatives (VPN) des tests immunologiques sur la survenue d'une tuberculose ultérieure ?
« A la question de savoir si le test gamma interféron positif est prédictif d'une TB maladie ultérieure, la réponse est positive avec un risque relatif de 2,1 (1,29-3,46) . En cas de test positif, le risque d'évoluer vers une tuberculose maladie est donc 2 fois supérieur, même si beaucoup ne développeront pas la maladie» commente le Pr Delacourt. « En ce qui concerne la progression vers la tuberculose maladie, le test IGRA est au moins aussi prédictif qu'une IDR supérieure ou égale à 10 mm » ajoute-t-il.
En termes de valeur prédictive négative (VPN), les tests IGRA comme l'IDR sont très bons mais « la VPN du Quantiféron®, est excellente avec près de 100%, et l'Elispot® semble faire aussi bien , même s'il y a encore trop peu de patients dans les études pour être vraiment sûr» précise le Pr Delacourt.
Résumé des avantages/inconvénients par rapport à l'IDRAu final, les tests IGRA offrent des avantages par rapport à l'IDR à la tuberculine, mais gardent certaines limites, résumés ci-dessous :
Avantages potentiels Les tests de libération d'interféron gamma (IGRA) ont des avantages liés à leur technique :
- Ils nécessitent un simple prélèvement veineux, donc une seule visite,
- La méthode d'analyse est standardisée avec un contrôle positif du fonctionnement du système immunitaire,
- Ces tests sont spécifiques de Mycobacterium tuberculosis ce qui les rend indépendants d'une vaccination par le BCG.
Limitations communes
- Un test immunologique négatif, que ce soit une IDR ou un test IGRA, ne peut exclure ni une tuberculose infection ni une tuberculose maladie,
- Aucun de ces tests ne permet de différencier une infection ancienne d'une infection récente,
- Aucun de ces tests, lorsqu'il est positif, ne peut donner d'indication individuelle quant au risque d'évolution vers une tuberculose maladie,
- Ces tests sont dépendants du statut immunitaire du sujet
Inconvénients potentiels des tests IGRA
- Coût supérieur
Quelles recommandations en France ?En 2006, la HAS évoquait la place des tests IGRA en remplacement de l'IDR dans les situations suivantes :
- Enquête autour d'un cas uniquement chez les plus de 15 ans ;
- Aide au diagnostic des formes extrapulmonaires de tuberculose-maladie ;
- Avant mise en route d'un traitement par anti-TNFalpha.
Aujourd'hui, dans son dernier rapport publié en octobre 2011, le Haut Conseil de Santé Public (HCSP) a validé l'intérêt de leur utilisation dans la détection de l'ITL et élargit les recommandations de la HAS (2006) :
Enquête autour d'un cas : « chez l'enfant à partir de l'âge de 5 ans et chez l'adulte : l'un ou l'autre des tests IDR ou IGRA peut être utilisé »
« Les tests IGRA peuvent être utilisés comme aide au diagnostic des tuberculoses maladie du jeune enfant en complément des autres investigations »
Pour les enfants migrants âgés de 5 à 15 ans, le dépistage d'ITL « pourrait être pratiqué avec un test IGRA »
Dépistage systématique de l'ITL chez patients infectés par le VIH : « préférentiellement effectué par un test IGRA »
Le dépistage systématique des patients avant la mise sous traitement par anti-TNF alpha « sera réalisé préférentiellement avec un test IGRA
Rappelons qu'aujourd'hui, les tests IGRA ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale»
La tuberculose n'a pas disparu en France
En France, la tuberculose n'a pas disparu, toute la population est concernée. L'Institut de Veille Sanitaire (InVS) estime à 5 276 le nombre de cas déclarés en 2009 dont 1 848 en Ile-de-France. Le dépistage de l'infection tuberculeuse et son traitement sont des éléments essentiels de la lutte antituberculeuse. Plus redoutable encore que l'infection tuberculeuse active : l'ITL qui laisse les porteurs sains du bacille le transmettre à leur entourage, notamment aux enfants, plus vulnérables : 10 % des ITL évoluent vers la tuberculose maladie, 40 % avant l'âge de 5 ans.
Il n'existe pas de stratégie de dépistage généralisé de la tuberculose en France mais des recommandations de dépistage de l'infection tuberculeuse latente (ITL) et de la tuberculose maladie (TM) concernent certaines populations considérées à risque d'être infectées ou à risque d'être malades et/ou contagieuses, telles que les personnes infectées par le VIH
A retenir
Les tests interféron gamma apportent certains avantages par rapport à l'IDR.
Ils permettent une augmentation de la spécificité dans toutes les situations où le BCG risque de poser problème (notamment BCG tardif ou re-vaccination).
Leurs atouts sont la simplicité de réalisation et standardisation de la mesure.
Reste la question du coût de ces tests. Pour le Pr Delacourt, « un dépistage basé sur le Quantiféron® en première intention peut s'avérer moins coûteux qu'un dépistage basé sur l'IDR, au moins chez l'adulte ». Par ailleurs, après analyse coût/efficacité, « la stratégie la plus économiquement intéressante semble être le contrôle des IDR positives par le Quantiféron®. Elle impose toutefois une visite supplémentaire pour ceux qui vont être traités ».
Sujet: Détecter la tuberculose avec un test d'interféron ou par IDR ? 
