La vache qui tache
  
Date de naissance : 07/06/1956
Age : 68
Localisation : Val d'Oise
Humeur : fantasque
 |  Sujet: La piscine: y aller ou pas ? ( Retenez votre souffle !!!)  Jeu 18 Juil - 16:00 | |
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[Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien] - Jim.fr/ Journal International de Médecine a écrit:
G. DUTAU,
Toulouse
La natation Pratiquée en atmosphère chaude et humide est souvent recommandée chez les enfants asthmatiques, de préférence à d’autres sports réputés asthmogènes car pratiqués en extérieur, en air froidet sec. Elle est également préconisée chez l’enfant normal pour ses bienfaits pour la santé.
Au cours des 10 dernières années, plusieurs publications ont alerté sur le risque des expositions répétées aux produits de désinfectants chlorés des piscines, capables de provoquer des symptômes respiratoires, une inflammation et une hyper-réactivité bronchique (hrB), aussi bien chez les nageurs d’élite que récréatifs (1). La remise en question de ces idées reçues et les incertitudes qu’elle suscite ont conduit plusieurs auteurs à se poser la question : piscines, santé respiratoire et asthme de l’enfant : devons-nous modifier nos croyances ? (2). c’est le sujet de cette revue critique.
Contamination de l’eau des piscines par les nageurs
L’eau des piscines expose à des risques infectieux importants. On estime qu’un baigneur apporte 1 million à 1 milliard de micro-organismes (la plupart sont pathogènes). Un pôle de prévention et de gestion des alertes sanitaires départemental donne un chiffre de 35 000 microorganismes par baigneur, apportés par les mains (100 à 1 000 bactéries/ cm2), le front (10 000 à 1 million de bactéries/cm2), le cuir chevelu (1 million/cm2), les aisselles (1 à 10 millions/cm2), les sécrétions nasales (environ 10 millions/g), la salive (environ 100 millions/g), les matières fécales (environ 100 millions/g)(a) (3). Les contaminations sont plus importantes dans les petits bassins surtout fréquentés par les enfants et dans les structures de type Aqualand accueillant un grand nombre de personnes. Ces contaminations sont responsables des maladies transmissibles par les eaux de baignade (MTEB) dues surtout à la contamination fécale ou, en piscine extérieure, aux déjections animales des oiseaux et des rongeurs (3).
Nécessité d’une désinfection efficace
Les produits de désinfection autorisés en piscine sont le chlore, le brome, l’ozone et le polymère d’hexaméthylbiguanide (PHMB). Le chlore est le désinfectant de très loin le plus utilisé, quasi exclusivement dans les piscines municipales. Plusieurs types de produits libèrent du chlore gazeux, en particulier le gaz dichlore (Cl2), l’hypochlorite de sodium (NaOCl) et l’hypochlorite de calcium (CaOCl). Ces produits biocides ont deux inconvénients :
– ils irritent la peau et les muqueuses des nageurs ;
– le chlore libéré réagit avec les matières organiques apportées par les nageurs (urines, sueur, salive, sécrétions rhino-pharyngées, lipides de la peau et du cuir chevelu, cosmétiques, mucus, résidus fécaux).
Il en résulte la formation de mono-, di- et trichloramines (NCl3) responsables de l’odeur nauséabonde et irritante.
D’autres composés sont également libérés (trihalométhanes, haloacétonitritres, chloropicrine), ces haloformes étant cancérigènes. La production de chloramines peut être diminuée par l’utilisation de lampes à UV, mais ce procédé a des limites. Les chloramines(b) et les trihalométhanes(c) sont surtout présentes au niveau de l’interface air/ eau, c’est-à-dire dans la zone d’action et de respiration des nageurs.
L’exposition aux chloramines provoque des maladies professionnelles
Les sujets exposés aux chloramines dans les piscines (maîtres nageurs sauveteurs, agents de maintenance et d’entretien, agents d’accueil) peuvent présenter des symptômes aigus (irritation oculaire, nasale, laryngée, trachéale et bronchique) et, à long terme, une bronchite chronique, de l’asthme, une HRB, des dermatites. De nombreuses études décrivent la rhinite et l’asthme professionnels à la chloramine(6- , le plus souvent IgE-médiés(d) avec présence d’IgE anti-chloramine (Rast k85). En France, ces affections figurent au tableau n°66 des maladies professionnelles (« Rhinites et asthme professionnels »). Dans l’étude de G. Fantuzzi et coll. ( portant sur 133 employés de piscines, une rhinite était présente chez 1 sujet sur 2, et 7,5 % avaient des symptômes d’asthme.
La prévalence de l’asthme est la plus élevée chez les nageurs de compétition
Plusieurs études montrent la grande fréquence de l’asthme chez les nageurs d’élite, comparé à d’autres sportifs de haut niveau. Dans une des nombreuses études sur ce thème, portant sur 162 sportifs (49 sprinters ou sportifs de puissance, 71 coureurs de fond et 42 nageurs) comparés à 45 témoins, un asthme était présent chez 14 % (22/162) des sportifs et 2 % (1/45) chez les témoins(9). Le risque d’asthme actuel était évalué par la méthode des odds ratio (OR) : il était 2 à 4 fois plus élevé chez les nageurs (OR = 10,8 ; IC95 % : 1,10-106,0) que chez les sprinters (OR = 5,49 ; IC95 % : 0,56-53,7) et chez les coureurs de fond (OR = 2,88 ; IC95 % : 0,30-27,7) (9). L’existence d’une atopie et de sensibilisations multiples augmentait le risque d’asthme et d’HRB (9). Pour J. Regnard et coll.(10), le sport fabrique des asthmatiques du fait des conditions intenses d’entraînement, de son importance, de l’hyperventilation, à l’origine d’une inflammation, de lésions épithéliales et d’HRB. L’asthme et l’HRB des nageurs à haut niveau d’entraînement augmente avec la durée de la carrière ; il tend cependant à s’atténuer ou même à disparaître avec l’arrêt de l’entraînement (11).
Est-ce que l’exposition aux produits chlorés de désinfection peut induire de l’asthme chez l’enfant tout-venant ?
Il existe une relation étroite entre la prévalence des symptômes d’atopie et le nombre de piscines couvertes par habitant en Europe chez les enfants âgés de 6-7 ans et plus encore chez ceux de 13-14 ans (p < 0,05) (12). Chez ces derniers, les relations les plus fortes étaient notées pour les sifflements respiratoires (CR = 3,39), les rhinites (CR = 3,86), l’asthme (CR = 2,73) et le rhume des foins (CR = 2,88) (12). On objectera que le recueil des symptômes, basé sur la réponse à des questionnaires, peut être aléatoire, mais il est pris en compte dans les calculs statistiques. Le mécanisme d’induction du wheezing et de l’asthme est lié à des altérations des cellules épithéliales par la trichloramine. Chez 226 enfants, on observe une augmentation du taux sériques des protéines SP-A, SP-B et de la protéine CC16 associée à l’altération des cellules de Clara(e), d’autant plus marquée que la fréquentation des piscines évaluée en heures est plus importante (1). Dans deux études effectuées par deux équipes différentes, ces taux augmentent après l’exposition volontaire des nageurs, enfants et adultes, à la trichloramine (1,13).
Mais d’autres études donnent des résultats contradictoires ou mitigés…
Une étude effectuée chez près de 6 000 enfants, mais de caractère transversal, a corrélé, d’une part, la fréquentation des piscines aux âges de 6, 18, 38, 42, 57, 65 et 81 mois et, d’autre part, le développement de l’asthme et des allergies aux âges de 7 et 10 ans (14).
• À l’âge de 7 ans, plus de 50 % des enfants avaient nagé une fois par semaine ou plus. Le risque de symptômes d’asthme et d’atopie était moins important chez les enfants qui avaient le plus fréquenté les piscines que chez ceux qui les avaient moins fréquenté avec les OR suivants pour l’asthme à un moment donné de la période de suivi (OR = 0,88 ; IC95 % : 0,56-1,38)(f) et l’asthme actuel (OR = 0,50 ; IC95 % : 0,28-0,87)(14). De plus, les enfants qui avaient le plus fréquenté les piscines avaient un meilleur VEMS à l’âge de 7 ans (OR = 0,34 ; IC95 % : 0,14-0,80). Ainsi, contrairement au corpus des études du groupe de Louvain, la pratique de la natation (ou de la baignade) en piscine ne majore pas le risque d’asthme, au contraire, dans cette étude (14).
• L’étude hollandaise de J.H. Jacobs et coll.(15) portant sur 2 359 enfants non sélectionnés (6-13 ans) montre que la fréquentation des piscines et l’exposition à un taux de trichloramine en moyenne de 0,21 mg/m3 (0,03 à 0,78 mg/m3) n’est pas associée à la survenue ultérieure d’une rhinite ou d’un asthme. Toutefois, la fréquentation récente de piscines augmente à court terme le risque des sensibilisations au pollen de bouleau et aux acariens, en particulier pour les enfants ayant pris part à un programme de « bébés nageurs » (OR = 1,75 ; IC95 % : 1,09-2,79). Les taux sériques de protéine CC-16 étaient par ailleurs corrélés avec la concentration de trichloramine. Les auteurs indiquent que des études supplémentaires seront cependant nécessaires pour mieux analyser les variations des marqueurs inflammatoires en rapport avec les taux de trichloramine (15).
• L’étude allemande de Y. Schoefer et coll. (16) basée sur une cohorte de 2 192 enfants suivis jusqu’à l’âge de 6 ans montre que les nourrissons non inclus dans un programme de « bébés nageurs » avaient moins d’infections que les autres au cours de la première année de vie (diarrhée, otites, infections respiratoires, bronchiolites). Si, ultérieurement, la fréquentation des piscines n’était pas liée au risque d’eczéma et de rhume des foins, le risque d’asthme était plus difficile à interpréter.
• Pour A. Bernard, la négativité de ces études ou leur discordance avec celles de son groupe ont plusieurs explications :
– les symptômes d’asthme et d’allergie mettent souvent plus de 10 ans pour se déclarer ;
– l’asthme nécessite un grand nombre d’heures cumulées de piscine pour se déclarer ;
– la sous-estimation du temps passé en piscine est fréquente (17, 18).
Le recul des trois études exposées ci-dessus n’excède pas 6-7 ans et, si l’on suit le groupe de Louvain, le risque d’asthme apparaît pour 100 heures cumulées passées à la piscine. Il augmenterait de 0,5 à 1 % par heure passée en piscine chlorée (18). Il serait multiplié par 10 pour une fréquentation cumulée > 1 000 heures (18).
Dans ces conditions, l’estimation des effets délétères de la trichloramine sur la santé respiratoire des enfants ne peut être évaluée que par des études prolongées : une durée d’observation de 6 ou 7 ans est probablement insuffisante (14-16). Le monitorage de la concentration de la trichloramine dans l’air inspiré devrait être systématique.
Conclusion
Il n’est pas possible de répondre à la question : risque d’asthme chez l’enfant : pour ou contre les piscines ? En revanche, il est clairement établi que la désinfection des piscines par les produits chlorés, de très loin la plus utilisée, est délétère pour la santé respiratoire des enfants au cours des 10 à 15 premières années de leur vie, période de maturation de la fonction respiratoire en termes de structure et de fonction. Même si des études complémentaires sont nécessaires, les travaux du groupe de Louvain sont suffisantes pour alerter les médecins et nuancer (au moins) l’idée reçue des bienfaits indiscutables et universels de la natation :
– la pratique d’un entraînement intensif à visée compétitive augmente le risque d’asthme et probablement celui de symptômes allergiques ;
– la fréquentation des piscines chlorées semble augmenter le risque d’asthme et de rhinite allergique au prorata de la fréquentation cumulée des piscines chlorées, ce risque apparaissant surtout chez le grand enfant ;
– le conseil de la natation chez l’enfant asthmatique ne peut être donné qu’au cas par cas ;
– les programmes de bébés nageurs exposent à un risque infectieux, digestif, ORL et respiratoire (incluant les bronchiolites) ;
– la seule parade au risque d’asthme et d’allergies repose sur l’utilisation plus fréquente de produits de désinfection non chlorés et non agressifs pour les voies respiratoires. Conflit d’intérêts : aucun.
a. À noter que 140 mg de selles sont émises par le baigneur en l’absence de tout incident de défécation…
b. La valeur limite du chlore combiné dans l’eau est de 0,60 mg/l. La concentration des trichloramines dans l’air inspiré n’est généralement pas connue ; elle est très variable dans la journée. La valeur limite d’exposition théorique est de 0,50 mg/m3 mais elle serait souvent dépassée.
c. En France, les trihalométhanes ne sont mesurés ni dans l’eau, ni dans l’air. En Allemagne, leur valeur limite est de 20 μg/l dans l’eau de baignade, très en dessous des recommandations de l’OMS (100 μg/l).
d. La chloramine se comporte comme un haptène qui, couplé à une protéine, devient un allergène.
e. La protéine des cellules de Clara (CC16) est une microprotéine de 16 kDa synthétisée par les cellules non ciliées de l'arbre trachéobronchique. Ces cellules sont sensibles à plusieurs polluants dont les trichloramines et produisent en réaction la protéine CC16 qui diffuse par transsudation dans le sérum où elle constitue un des marqueurs de l’atteinte épithéliale.
f. Pour que ce résultat soit pleinement significatif, la borne supérieure de l’intervalle de confiance à 95 % devrait être < 1. | |
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